L’OPHTALMOPATHIE BASEDOWIENNE
Pr Bertrand WECHSLER
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L’ophtalmopathie basedowienne est un processus auto-immun spécifique d’organe, de pathogénie inconnue et fortement associée mais non exclusivement à une hyperthyroïdie. Observée dans 16 cas/100 000/ an chez la femme et dans 2.9cas/100 000/an chez l’homme, elle survient le plus souvent en même temps que l’hyperthyroïdie, mais peu être décalée soit après, soit plus rarement avant le déréglement hormonal. Généralement bénigne, elle peut poser des problèmes spécifiques dans 30% des cas environ. Le tabagisme, le stress, le passage en hypothyroïdie semblent être des facteurs déclenchants et/ou aggravants.
Le traitement est mal codifié et fait appel aux anti-inflammatoires et plus rarement aux immunosuppresseurs. La place de la radiothérapie et de la chirurgie restent affaire d’école.
Tous les stades sont possibles depuis la rétraction de la paupière supérieure jusqu’à l’innoclusion palpébrale avec son risque d’ulcération conjonctivale et de fonte purulente de l’œil. Le stadging peut être fondé sur la classification NOSPECS (Tableau I).
La rétraction palpébrale confère au patient un regard tragique en découvrant plus ou moins largement le limbe cornéen. Elle est responsable de l’asynergie oculopalpébrale dans le regard vers le bas (signe de de Graefe), pouvant ne s’exprimer qu’à la répétition du mouvement.
L’atteinte des tissus mous se marque par un œdème des paupières à prédominance matinale, une irritabilité oculaire avec larmoiement parfois insomniant, une sensation de sable ou de corps étranger, une intolérance aux lentilles cornéennes. L’œdème peut être majeur touchant les paupières, la conjonctive (chémosis). On peut noter une hypertrophie de la caroncule lacrymale et une hyperhémie conjonctivale témoin d’une atteinte de la micro-circulation et de la stase veineuse.
L’atteinte des muscles extra-oculaires est responsable d’une diplopie permanente ou intermittente pouvant s’exprimer uniquement le matin, à la fatigue, après la sieste ou après la prise d'alcool. Elle débute en règle par le droit inférieur. On peut en rapprocher une gêne à la fixation du regard et à la lecture. Un ptosis est possible nécessitant la recherche d’une myasthénie.
L’ exophtalmie est la résultante de l’hypertrophie des tissus mous, due à des phénomènes inflammatoires, à l’œdème, aux dépôts de glucoaminoglycanes tissulaires et à une hypertrophie de la graisse intraorbitaire. Elle doit être mesurée par exophtalmométrie et appréciée par l’examen tomodensitométrique permettant la mesure d’un index oculo-orbitaire. L’IRM ne semble pas apporter de bénéfices déterminants. La protusion favorise l’innoclusion palpébrale et l’atteinte cornéenne.
L’atteinte cornéenne doit être recherchée de principe par l’examen à la lampe à fente avec coloration au Rose Bengale. Elle peut conduire à des ulcérations majeures et même à des perforations qui sont aujourd’hui exceptionnelles.
L’atteinte du nerf optique doit être évoquée devant une anomalie de la perception des couleurs, une diminution de l’acuité visuelle ou une altération du champ visuel. Due à une lésion du nerf optique par compression (hypertrophie des muscles intra-orbitaires) et ou étirement (exophtalmie), c’est une urgence thérapeutique.
La dysfonction thyroïdienne est quasi constante. Il s’agit 9 fois sur 10 d’une hyperthyroïdie de diagnostic aisé cliniquement (tachycardie, amaigrissement, goitre vasculaire) et biologiquement (TSH et T4), plus rarement d’une hypothyroïdie ou d’une simple thyroïdite d’Hashimoto ( respectivement 0,8% et 3.3% dans la série de Bartley). La fonction thyroïdienne peut être normale (5.8%) réalisant le syndrome de Means. L’exophtalmie peut y être unilatérale rendant le diagnostic difficile. La présence des anticorps antirécepteurs de la TSH et des anticorps antithyroïdiens aide au diagnostic, mais l’imagerie est indispensable notamment pour éliminer une autre étiologie.
Dans la série de Bartley le dysfonctionnement thyroïdien et l’ophtalmopathie sont synchrones dans 20% des cas, mais l’ophtalmopathie peut précéder ou suivre dans les 6 mois l’atteinte oculaire respectivement dans 18.5% et dans 22.2% des cas. Par contre dans 35 .2% des cas l’ophtalmopathie survient avec un décalage de plus de 6 mois et pouvant atteindre plusieurs années.
Le myxœdème prétibial se voit dans 4% des cas environ. Il peut survenir après les manifestations oculaires. Le plus souvent discret conférant un aspect de « peau d’orange », il peut parfois être majeur et localisé de type éléphantiasique ou diffus avec des œdèmes bilatéraux pouvant gagner les lombes. Des atteintes des membres supérieurs, de la face, du cou, du scalp ont été décrits. Un hippocratisme digital peut également se voir.
D’autres pathologies ont pu être décrites en association : lupus érythémateux aigu disséminé, myasthénie, maladie de Biermer, diabète sucré de type I ou décompensation d’un diabète de type II, maladie de Crohn, vitiligo.
La coexistence de l’ hyperthyroïdie et de l’ophtalmopathie laissent penser qu’il existe une réponse autoimmune à un ou plusieurs antigènes situés dans l’orbite et la thyroïde. Le meilleur candidat est le récepteur à la TSH exprimé par la population préadipocytaire des fibroblastes orbitaires. La réponse serait de type Th2 avec activation des fibroblastes sous l’effet de cytokines (interféron , TNF, IL4, IL10). Les fibroblastes activés secrètent des glycoaminoglycanes dont le caractère hydrophile génère l’œdème, celui-ci associé à l’infiltration des muscles et du tissu conjonctif par des lymphocytes et des macrophages est responsable l’ophtalmopathie. L’IgF1 pourrait également avoir un rôle car des récepteurs à l’IgF1 sont retrouvés sur les fibroblastes oculaires. Comment s’explique le rôle néfaste du tabac ? En hypoxie, les fibroblastes secréteraient plus de glycosaminoglycanes et le tabac diminuerait la production d’antagonistes aux récepteurs de l’IL1, augmentant ainsi la réponse pro-inflammatoire. Un terrain génétique est possible HLA DR4 et DRw6 chez le noir américain et HLA DR3 qui n’est pas retrouvé dans toutes les études.
Elle est menée sur plusieurs plans :
L’hyperthyroïdie est explorée par le dosage de la TSH (effondrée) et les taux de T4 et T3 permettant d’en apprécier l’importance. La recherche des anticorps anti récepteur de la TSH (TRAC ou TSI) est importante dans les cas douteux. La scintigraphie n’a guère d’intérêt dans les formes avec ophtalmopathie ou le diagnostic est le plus souvent évident, car sa réalisation retarde le traitement et n’a pas de sanction pratique.
L’exophtalmie se mesure à l’exophtalmomètre de Hertel dont le reproductibilité est imparfaite. Les imageries Scanner et IRM sont importantes dans les formes sévères et permettent de visualiser les éléments intraorbitaires.
L’état musculaire est précisé par l’étude de la motricité, les données de l’imagerie et les ultra-sons.
Le nerf optique enfin par le fond d’œil avec mesure du champ visuel et de l’acuité visuelle. On peut avoir recours au PEV (potentiels évoqués visuels) et à la recherche d’une dyschromatopsie.
En dehors d’une menace visuelle, le traitement de l’hyperthyroïdie précède toujours la prise en charge de l’ophtalmopathie. Le traitement de l’hyperthyroïdie suffit même parfois à entraîner la résolution progressive des signes oculaires.
L’arrêt du tabac doit être fermement conseillé et l’état thymique pris en charge éventuellement avec l’aide d’un psychiatre quand il existe une pathologie psychiatrique autonomisée (état bipolaire) ou lorsque le stress psychologique est important et/ou se pérennise (deuil, conjugopathie…).
Les antithyroïdiens de synthèse sont prescrits d’emblée. Le carbimazole (Néomercazole®) est le plus employé aux doses journalières de 30 à 60mg. Plus les signes oculaires sont présents plus le traitement doit être instauré avec prudence, pour éviter le passage brutal en hypothyroïdie qui semble un facteur aggravant. Le risque d’agranulocytose, bien que faible (<2%), justifie une surveillance hématologique régulière. Il peut être associé aux bêta-bloqueurs pour réduire les effets périphériques de l’hypersécrétion hormonale et en fonction de l’état thymique à des sédatifs.
Lorsque l’euthyroïdie est obtenue (4 semaines environ) on peut soit adapter les doses d’ATS afin de maintenir l’euthyroïdie, soit corriger l’hypothyroïdie, résultante logique du traitement, par l’adjonction d’un traitement thyroxinique (75 à 100 gamma de L-thyroxine), ce qui simplifie la surveillance et facilite le maintien d’une euthyroïdie.
Une fois l’euthyroïdie obtenue peut se discuter un traitement radical. La maintien du seul traitement par les ATS nécessite un traitement prolongé (18 mois environ) avec un risque de rechute de 50% à l’arrêt ; si le corps thyroïde est volumineux la chirurgie est la règle comportant une thyroïdectomie bilatérale subtotale. L’Iode 131 est une option possible. Il lui est reproché l’aggravation de l’ophtalmopathie qui lorsqu’elle est déjà présente en font pour certains une contre indication formelle. Le risque peut être atténué par l’adjonction d’une corticothérapie sur une durée de 3 mois.
Dans 75% des cas, le traitement de l’hyperthyroïdie , le repos, les sédatifs suffisent à contrôler les signes oculaires. Un traitement spécifique de l’atteinte oculaire n’est donc nécessaire que chez un nombre limité de patients.
La corticothérapie, initiée en bolus, permet généralement de contrôler la situation et comporte toujours le risque de corticodépendance dont le seuil peut être plus ou moins élevé.
Dans des formes sévères corticodépendantes peuvent se discuter les immunosuppresseurs (cyclophosphamide intraveineux mensuel, azathioprine, ciclosporine). Quelques observations ont fait état de l’efficacité desplasmaphérèses, des IVIG, de la sandostatine, de lapentoxyphilline. Ces thérapeutiques n’ont pas bénéficié d’études contrôles.
La radiothérapie rétroorbitaire (2000 cGy en 10 fractions sur 2 semaines), prônée par certains est d’indication discutée. Dans une étude randomisée contre placebo elle était sans effet sur la proptose et l’œdème des paupières. Seule la diplopie était améliorée. On lui reproche un risque accru de rétinopathie notamment chez le diabétique et l’hypertendu, l’induction de cataracte et de sécheresse oculaire. Elle est contre indiquée chez le sujet jeune.
La chirurgie ne se discute qu’à distance, lorsque l’hyperthyroïdie est contrôlée sur une longue période et peut faire appel à la chirurgie décompressive qui donne de bons résultats par des équipes entraînées, la chirurgie du strabisme et la chirurgie esthétique des paupières peuvent clore le traitement en fonction de la gêne .
Avec une stratégie adaptée, à 10 ans, le pronostic est globalement satisfaisant. Dans la série de Bartley, 61% des patients sont satisfaits avec un retour à la normale dans 38% des cas. Une gêne persiste dans 33% des cas avec une diplopie dans 10% des cas. Si une baisse de l’acuité visuelle était fréquemment signalée par le patient, elle n’était jamais attribuable à l’ophtalmopathie.
L’ophtalmopathie basedowienne est une situation préoccupante pour le patient et ses médecins, mais grâce à un suivi « pluriel », à une bonne coordination entre les intervenants et à un choix raisonné des traitements, le pronostic est amélioré et l’exophtalmopathie maligne avec ses complications visuelles sévères doit rester l’exception.
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Tableau 1 : CLASSIFICATION NOSPECS
0 : Ni signes , ni symptômes
1 : Rétraction palpébrale isolée
2 : Atteinte des tissus mous
0 Absence
A Minimale
B Modérée
C marquée
3 : Exophtalmie (> 3mm)
0 Absence
A Augmentation de 3-4mm
B Augmentation de 4-7mm
C Augmentation ≥8mm
4 : Atteinte des muscles extra-oculaires
0 Absence
A Limitation en position extrême
B Limitation évidente
C Globe fixé
5 : Atteinte cornéenne
0 Absence
A Erosions cornéennes
B Ulcération
C Opacité, nécrose, perforation
6 : Atteinte du nerf optique
0 Absence
A Pâleur papillaire ou anomalie du champ visuel AV>3/10
B Acuité visuelle <3/10
C Cécité
Tableau 2 : Fréquence des manifestations dans une série de 120 patients (Bartley)
