LE DEPISTAGE DE L’INFECTION PAR L’HCV : RECOMMANDATIONS ACTUELLES

Professeur AZZOUZ M.M.

HOPITAL M. T. MAAMOURI – NABEUL

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Pourquoi ?
Chez qui dépister l'hépatite C ?

Comment dépister ?

Conclusion 

 Références

L’infection par le VHC reste un problème important de santé publique, non pas tant par sa fréquence mais surtout par un dépistage insuffisant chez la plus grande partie des sujets qui en sont atteints.

L’évolution de la maladie est  insidieuse et lente, et peut se faire vers la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire (CHC).

En plus, on dispose actuellement d’un traitement anti virale capable d’obtenir la guérison dans plus de 50 % des cas.

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Pourquoi ?

La gravité de l’infection par le VHC réside dans son risque élevé de passage à la chronicité ; en effet, après une infection C, la  guérison spontanée est de 30 % ; 70 % évolue vers la chronicité et 20 % évolue vers une cirrhose après une médiane de 30 années.

Une décompensation s’observe chez 6 à 10 % des cirrhotiques/an et un CHC dans 3 – 5 % des cas/an.

Toutefois l’histoire naturelle de l’hépatite C  reste imparfaitement connue :

Ø      En effet l’hépatite aiguë est le plus souvent muette asymptomatique. Aucun signe ne prédit du passage à la chronicité.

Ø      En plus, plusieurs facteurs associés favorisent la progression vers la fibrose et la cirrhose ; certains dépendent du malade d’autres du virus

-          le surpoids

-          la consommation d’alcool > 30 g/j

-          le sexe masculin

-          l’âge au moment de la contamination > 40 ans

-          la durée longue de l’infection

-          la coinfection virale B

-          l’immunodépression acquise

-          autres hépatopathies chroniques / hémochromatose …

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Les chances de guérison spontanées après passage à la chronicité sont nulles. Le traitement actuel de l’Hépatite chronique C donne une réponse virologique soutenue dans 50 % des cas tous génotypes confondus, 30 – 40 % pour le génotype 1 et 80 % pour les génotypes non 1.

Des facteurs prédictifs de bonne réponse au traitement sont actuellement individualisés.

Ainsi le dépistage VHC permet de :

-          limiter le risque « collectif » : un porteur qui s’ignore présente un risque potentiel de transmission pour la collectivité

-          limiter le risque « individuel » : un patient dépisté,  même sans signe d’hépatite évolutive, doit être informer des risques évolutifs de son infection et de la nécessité d’une surveillance régulière et doit bénéficier des conseils d’hygiène de vie (consommation d’alcool) pour lui-même et pour son entourage.(éviter l’échange d’objets personnels).

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CHEZ QUI DEPISTER L’HEPATITE C ?

La plupart des sujets porteurs de l’H.C n’ont pas fait l’objet de dépistage.

Un dépistage de masse n’est pas conseillé mais un dépistage « ciblé large » est à conseiller.

Le dépistage s’adresse en 1^er intention à tous les sujets ayant été ou étaient exposés à un facteur de risque de contamination.

Cette contamination se fait par voie parentérale :

Ø      La transfusion représente un risque faible depuis l’introduction des mesures d’éviction  des dons de sang à risque et l’introduction d’étapes d’inactivation dans la préparation des produits dérivés du sang.

Le risque résiduel est actuellement de l’ordre de 1/375.000 unités transfusés.

Ø      Le 2^ème  mode de contamination est  l’usage de drogue.

Ø      La transmission intrafamiliale est rare et semble plus fréquente lorsque le cas index est la mère que lorsque celui-ci est le père (3 %  versus 0,5 %)

La transmission mère enfant est estimée à 5 %, à 10 % en cas de forte virémie et à 20 – 30 % en cas de coinfection par le VIH.

Ø      La contamination sexuelle est rare mais reste possible surtout en cas des rapports sexuels pendant la menstruation ou en cas de lésions génitales.

Ø      Les blessures avec du matériel souillé représente un risque de 3 – 5 % alors qu’il est 10 % plus important pour l’HVB ; l’allaitement maternel ne représente pas de risque supplémentaire.

Ø      La transmission verticale s’observe dans 17 % des cas.

Ainsi, le dépistage est obligatoire pour :

-          le don de sang et d’organe

-          la fécondation in vitro.

Le dépistage est conseillé

-          accident d’exposition de sang, de grossesse, bilan prénuptial

-          existence d’un ou de plusieurs facteurs de risque.

Ce risque est évalué important > 2 % et plus faible < 2 %

-          antécédents de transfusion avant 94 (circulaire N° 28/94 du 07 Avril 1994) quelque soit le produit dérivé de sang et les patients ayant subi des gestes invasifs avant cette date. Ce circulaire impose le dépistage des Ac antiVHC dans le sang destiné à la transfusion et la destruction de toute unité de sang contaminé.

-          Les patients qui auraient pu être transfusés du fait de la gravité des traitements médicaux ou chirurgicaux effectués, en particulier les interventions lourdes surtout :

·         la chirurgie cardiaque (63 % de risque de transfusion)

·         la chirurgie intracrânienne (11 %)

·         la chirurgie orthopédique, vasculaire, rachidienne et pelvienne  (5 – 7 %)

-          usagé de drogue par VIV ou nasale, couramment ou anciennement usagé de drogue, même après sevrage et même en cas d’absence de partage de seringue ou de toxicomanie de courte durée.

-          les patients séro(+) pour VIH et/ou l’HVB

-          les enfants nés de mère VHC (+)

-          les hémodialysés : le risque de transmission est variable entre 10 – 65 % selon la zone géographique. En Tunisie ce risque varie de 20 – 40 % selon les centres.

Il faut remarquer dans ce cas le  pourcentage élevé de faux (-) des tests sérologique  1 – 15 % vu la diminution de la capacité de synthèse des AC. Il a été  suggéré en plus que la charge virale est diminué de 1 logarithme  et qu’elle est fluctuante chez les IR, ceci est peut être lier à l’existence des inhibiteurs de la PCR.

-          le risque est plus faible < 2 %

·         partenaires sexuels des sujets  contaminés par le VHC

·         membres de l’entourage familial des patients contaminés par le partage de brosse à dents de coupe-angle ou de rasoir, ou matériel d’épilation

·         les sujets incarcérés ou l’ayant été par le partage d’objets coupants, la pratique addictive  ou les rapports sexuels traumatiques

·         Le tatouage semble un facteur de risque important en Tunisie

·         La circoncision traditionnelle

·          le percing, l’acupuncture, la mésothérapie

·         Les patients ayant reçu des soins médicaux avec du matériel à usage multiple (seringue etc.)

·         Les patients ayant reçu des soins médicaux ou des vaccinations dans les pays à forte prévalence surtout moyen orient, Egypte, Asie du sud est, Chine, Amérique du sud et Europe de l’Est.

·         Endoscopie dans les centres n’ayant pas encore introduit la désinfection obligatoire des endoscopes

·         & chronique inexpliquée des transaminases, une fatigue inexpliquée

·         profession à risque d’accident d’exposition au sang ; infirmier, médecin gynécologue, chirurgien, dentiste etc.

                            SITUATIONS A RISQUE DE CONTAMINATION PAR LE VHC

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COMMENT DEPISTER ?

Le test de dépistage doit être simple et repose sur le test Elisa du 3^ème génération ; ce test est actuellement le plus fiable.

une confirmation par un 2^ème test est recommander chez les sujets à faible risque : donneur de sang, dépistage systématique.

Les tests sérologiques témoignent uniquement d’un contact avec le VHC qu’elle soit guérit ou non.

Le diagnostic d’une infection par le VHC repose sur la recherche qualitative de l’ARN du VHC (ARN – VHC) .

La PCR qualitative (-) témoigne de la guérison de l’HVC, une répétition de la PCR à 6 mois ou à 1 an  pour confirmation est souhaitable

La PCR qualitative est (+), témoigne d’une infection ± active par le VHC.. des taux des ALAT normaux (3 dosages consécutifs à 6 mois), témoignent d’une infection peu active.

Une surveillance par le dosage des transaminases 2 fois/an est nécessaire.

Des taux d’ALAT élevés ou fluctuants témoignent d’une hépatite chronique, dans ce cas s’il n’y a pas d’autres facteurs associés en particulier alcoolisme, une PBF, une PCR quantitative, ainsi qu’un génotypage sont nécessaires avant la décision thérapeutique.

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 Conclusion :

Un dépistage ciblé large est nécessaire vu la gravité et la lourde morbidité de l’infection virale C d’un côté et la disponibilité d’un traitement efficace actuellement de l’autre côté.

Faut-il créer un réseau VHC en Tunisie ?

 Références :

1.       DI BISCEGLIE AM, HOFFNAGLE JH. Optimal therapy for hepatitis C. Hepatology 2002 :  36 ; S121 – S127.

2.        ROUDOT – THORAVAL F. Epidémiologie de l’hépatite C.  Médecine Sciences 2002 ; 18 : 315-24.

3.       SEEF LB. Natural history of chronic hepatitis C. Hepatology 2002 ; 36 : S35 –  S46.

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