EPIDEMIOLOGIE DU VIRUS C EN TUNISIE :  Ou en sommes nous ?

Habib BEN KHALIFA

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Introduction
Prévalence du virus C : données de l'O.M.S
Histoire naturelle de l'hépatite C
Données actuelles sur l'épidémiologie du virus C en Tunisie
Résultats de l'enquête du gouvernorat de Ben Arous
Discussion
Conclusions

Bibliographie

INTRODUCTION

 En dehors des très rares cas d'épidémie, ou de formes aiguës, les données épidémiologiques de l'hépatite C sont fournies habituellement par :

- le dépistage chez les donneurs de sang de l'Ac anti HCV, en sachant qu' il existe un biais  

              de  sélection   important.

- les enquêtes de séro-prévalence qui sont d'un grand intérêt, mais qui doivent être réalisées

  sur des échantillons suffisamment représentatifs de la population cible.

Il faut néanmoins noter d'emblée l'évolution importante des caractéristiques de l'épidémiologie de l'hépatite C au cours des dernières années, et la diminution très vraisemblable du pic de l'épidémie par la maîtrise de certains facteurs de risque (31). Mais il reste à faire face à moyen terme à ses complications, en particulier les cirrhoses et les cancers (36).

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PREVALENCE  DU VIRUS C : DONNEES DE L'O. M. S ( 35 )

Environ 170 millions de personnes ( 3% de la population mondiale ) sont infectés par le virus C, avec 3 à 4 millions d'individus infectés par an. La prévalence globale est variable sur le plan géographique.

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HISTOIRE NATURELLE DE L'HEPATITE C

L'hépatite C, habituellement asymptomatique évolue soit vers :

            - la guérison spontanée dans      25 à 30%

            - la chronicité dans                   70 à 75%

L'intervalle entre infection et cirrhose est d'environ 30 ans avec des variations :

1/3 évolue vers la cirrhose en  < 20 ans et un 1/3 > 40-50 ans

Les complications de la cirrhose à type de C.H.C surviennent au rythme de 3 à 5%/an et à type d'ascite, d'hémorragie digestive, etc…dans 5 à 10% / an.

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DONNEES ACTUELLES SUR L'EPIDEMIOLOGIE DU VIRUS C EN TUNISIE

A-    Etudes de l'Hôpital Habib Thameur

1- Enquête menée dans le  Gouvernorat de Ben Arous par le  Service de Gastro H. Thameur ( 6 )

Sept. 1994 -Avril 1996  a concerné 3.087 habitants dont 22 patients étaient Ac HCV+. Ses résultats serviront de repère et feront l'objet d'une comparaison avec ceux des autres sources.

2- Unité de Recherche H. Thameur 2001-2002 ( U.R ) : l’étude a intéressé les hépatites B et C dans la Tunisie du Nord et a été menée conjointement avec le Centre National de Transfusion Sanguine        ( C.N.T.S ), la Banque du Sang ( B.S ) de Nabeul, les Services de Gastro-entérologie de l'Hôpital    H. Thameur et de Nabeul et a permis de collecter 71 patients Ac HCV+.

B- Autres Sources

1- Hôpital Militaire :  Banque de sang et Service de Gastro-entérologie ( 8 )

      2- Institut Pasteur de Tunis  ( 33)

      3- Centres d'Hémodialyse : Enquête Nationale Pr Ayed - ( Hôpital C. Nicolle )  ( 3 )

                                                    Enquête chez les hémodialysés du Sud ( 21 )

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RESULTATS DE L'ENQUETE DU GOUVERNORAT DE BEN AROUS

 I- Prévalence : La prévalence des Ac HCV+  était de 0,7% :  ( 22 / 3087 )   ( 6 )

II- Age : varie de 1 à 95 ans, avec une moyenne de 31,4 ans. 75% des patients avaient entre 10 et 50 ans. Les porteurs du virus C avaient 56 ans en moyenne, âge nettement supérieur à celui de la population témoin qui était de 31 ans ( P= 0,00004 ). La prévalence augmente avec l'âge : de 0% en

dessous de 20 ans elle passe à 8,7% au delà de 70 ans.

III- Sexe : Le sexe féminin représente 86,3% des Ac HCV+, alors qu'il ne représente que 60,90% de

l'échantillon étudié.

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IV- Facteurs de risque :

A -Transfusion :  le dépistage du virus C dans les banques de sang a été rendu obligatoire en 1994 en Tunisie. Un antécédent de transfusion a été noté chez 15% des Ac HCV+, versus 2,55% chez les         Ac HCV-  ( P = 0,004 ).  80% des HCV + avaient un âge supérieur à 40 ans.

B-Chirurgie : Un antécédent de chirurgie a été retrouvé chez 20% des Ac HCV+, et chez 11,6% des    Ac HCV– ( P = 0,4 ), sans différence significative.

C- Pratiques traditionnelles

1-      Tatouages-scarifications :  les tatouages ont été notés chez 18,2% des HCV+ contre 4,1% des HCV- ( P = 0,008 ). L'âge des tatoués était supérieur à 50 ans dans 80% des cas.

2-      Circoncision à domicile : Cette notion a été retrouvée chez 24,8% des Ac HCV+ et chez 75,2% des Ac HCV–.

D- Infections  Nosocomiales

1- Aiguilles à usage multiple : Cette pratique a été notée chez 70% des Ac HCV+ et 71% des Ac HCV -. Il faut néanmoins noter que 40% des Ac HCV+ avaient cette notion comme seul facteur de risque.

2- Soins dentaires : La moitié des populations Ac HCV+ et Ac HCV– a consulté un dentiste au moins une fois dans sa vie.

E- Relations sexuelles : Sur 19 couples mariés, une exploration des deux conjoints n' a pu être  faite que chez 6 d'entre eux ; les autres fois le mari était au travail ( 10 fois ) ou décédé ( 3 cas ). Dans 1 seul couple les 2 conjoints étaient Ac HCV+. Aucun  vagabondage sexuel n'a été retrouvé.

F- Mère-enfant : Tous les enfants nés de mère Ac HCV + étaient négatifs.

G-Toxicomanie : Etait également absente dans notre échantillonnage.

H- Aucun seul facteur de risque n'a été retrouvé chez 22,78% des sujets Ac HCV+.

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DISCUSSION

I- PREVALENCE

1- Banques de sang

a) Hôpital Militaire ( 8 ) : sur 71.444 dons testés en 1996, la prévalence des Ac HCV+ était de 0,13%, en sachant qu'il s'agissait dans cette étude  de jeunes recrues, toutes de sexe masculin. Une notion intéressante émerge néanmoins, celle de l'existence d'un gradient Nord/Sud.

b) Institut Pasteur ( 33 ): sur 8.782 échantillons testés en 1997 la prévalence était de 0,2%.

2- Enquêtes

a) Institut Pasteur : ( 24 ) 2 populations ont été testées en 1997 dans 2 gouvernorats différents.

-          Béja  : dans le Nord-ouest ( 4.869 patients ) la prévalence était de  1,62%.

-          Tataouine :  dans le Sud Gouvernorat choisi pour sa forte prévalence en virus B et D. Sur 7.855 sérum testés, la prévalence de l'Ac HCV+ était de 0,12%.

Cette double enquête a mis en évidence un gradient Nord / Sud  pour le portage chronique du

virus C

b) Ben Arous ( 6 ) : la prévalence de 0,7% est très probablement sous estimée, car les habitants du

gouvernorat de sexe masculin étaient souvent absents de leur domicile au moment de l'enquête et n'ont

pas tous répondu à l'invitation des enquêteurs pour venir  en consultation à l'Hôpital. H. Thameur.

c) L'Enquête Nationale organisée par l'Institut National de Nutrition sur l'alimentation du tunisien qui a porté sur 7.800 personnes nous a permis d'obtenir un échantillon de sérum de tous les patients inclus dans l'étude. La prévalence était de 1,7% dans les échantillons testés ( 5.681 / 7.800 = 75% ). On peut donc retenir ce taux de prévalence de 1,7% pour notre pays, ce qui placerait la Tunisie dans une zone de prévalence intermédiaire identique à l'Europe et aux U.S.A.

3 - Relation infection par le virus C et cirrhose : a fait l'objet de 2 études

    - la 1^ère menée à l'Hôpital H. Thameur en 1996 ( 13 ) sur un échantillon de 23 patients a montré la présence d'Ac HCV+ chez 35% des patients.

    - la 2^ème multi-centrique rétrospective faite la même année ( 5 ) sur un échantillon de 314 malades a

mis en évidence la responsabilité du virus C dans la genèse des cirrhoses dans 5 5,7% des cas.

4 - Portage d'Ac anti HCV et virémie : l'Enquête Nationale chez les hémodialysés ( 3 ) a montré que 72,3% parmi  eux étaient virémiques.

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II- Facteurs de risque

1- Transfusion sanguine ( 26 ) : Actuellement il s'agit d'un risque résiduel ( 1/350.000 dons ) lié à un prélèvement fait pendant la période de silence sérologique précédent la séroconversion.

Un antécédent de transfusion a été retrouvé chez 15% des Ac HCV+ / 2,55% chez les Ac HCV– (P=0,004 ) de l'échantillon de Ben Arous. La transfusion était donc sûrement un facteur de risque important chez les malades transfusés avant 1995. Dans la population de l'U.R cette notion a été plus fréquemment retrouvée chez les porteurs du  virus C que chez les porteurs du virus B : 22% / 8,3%         ( P< 0,001 ).

2-Chirurgie : Les antécédents d'intervention chirurgicale étaient plus fréquemment notés chez les sujets Ac HCV+ que chez les Ac HCV- ( 20% / 11,6% ) dans le groupe de Ben Arous, et chez les Ac Anti HCV+ que chez les Ag Hbs+ ( 40,7% / 22,2% ) dans l'enquête de l'U.R avec un âge >40 ans dans le groupe hépatite C. Le rôle de la chirurgie est difficile à préciser.

3- Actes traditionnels

a)  Tatouages : Ils sont notés chez 8 à 30% chez les Ac HCV+   ( 25 ). Dans le groupe de Ben Arous ils sont  retrouvés dans 18,2% des Ac HCV+ / 4,1%  chez les AC HCV- (  P  = 0,008 ).

L'âge était supérieur à 50 ans chez 80% du groupe, et 80% étaient des femmes qui sont les détentrices de la tradition. La signification du tatouage est très différente dans notre pays de celle des pays occidentaux. Il s'agit d'un signe d'appartenance identitaire et d'une manifestation de communautarisme très ostentatoire !

Dans le groupe U.R les tatouages étaient plus fréquemment notés chez les Ac HCV+ que chez les        Ag HBs + 14,8% / 8,7% ( P = 0,09 ). Il s'agit sans aucun doute d'un facteur de risque important dans la

transmission du virus C, en sachant que cette pratique est en train de disparaître.

b) Scarifications : Sont à rapprocher des tatouages. Dans la population U.R ils sont significativement plus fréquents en cas de Ac HCV+ que d'Ag HBs+ 49,2% / 22% ( P < 0,01 ). Les adeptes de cette

pratique ont généralement plus de 40 ans.

c)  Circoncision à domicile : Cette notion a été retrouvée dans 13,50% chez les Ac HCV+ et chez les 75,20% chez les Ac HCV–. Cette pratique ne semble pas jouer de rôle, de plus elle est actuellement

abandonnée.

d) Barbier et rasage au sabre : Dans le groupe de l'U.R cette pratique est fréquemment notée dans plus de 50% des cas. Elle est plus fréquente chez les jeunes : de 61% avant 25 ans, elle passe à  36,7% au delà de 40 ans. Le rasage de la barbe au sabre est plus fréquent en cas de portage chronique du virus C que du virus B.  Il tend à diminuer actuellement puisque 59% des patients exigent du coiffeur un jeu de lames à usage unique. Il est difficile de savoir la place exacte de cette pratique.

4- Contamination familiale : Elle peut être véhiculée par l'usage collectif de matériel d'hygiène par l'intermédiaire de : rasoirs, brosses à dents, pinces à épiler, coupe ongles et chaque fois que les règles d'hygiènes sont insuffisantes et que la promiscuité est forte. Elle est entièrement absente dans le groupe de Ben Arous. Dans le groupe de  l'U.R on note que si les brosses à dents sont habituellement personnelles, le coupe- ongles par contre, fait la joie de toute la famille. Cette pratique est notée dans plus de 50% du groupe sans différence significative selon le type de virus, l'âge et le sexe. L'usage commun de lames de rasoir est noté dans 4,99% de l'effectif global dans le groupe U.R sans différence pour les 2 virus. Cette pratique diminue avec l'âge : de 12% avant 25 ans, elle n'est plus que de 1,6% au delà de 40 ans.

5- Transmission Mère-Enfant : A été évoquée dans plusieurs  études et estimée globalement à 1,2% pour les femmes Ac HCV+  ( 14,19,30 ) Le risque de contamination existe si l'ARN HCV est présent. Il est alors d'environ 10%, et dépend de la charge virale, augmentant en cas de co-infection H.I.V+, pouvant atteindre alors 30%. La contamination se fait probablement au moment de l'accouchement. Il faut signaler que l'allaitement maternel n'est pas un facteur de risque. Dans l'enquête de Ben Arous tous les enfants nés de mères Ac HCV+ ont été testés et tous étaient négatifs.

6- Relations sexuelles : Le virus est présent dans la salive chez 90% des sujets virémiques et dans le sang menstruel, il est absent des sécrétions vaginales, et rare dans le sperme. Le risque de transmission ne dépasse pas 5%. Il est élevé en cas de co-infection H.I.V+.( 1,20,14 ). Dans la série de Ben Arous, parmi les 19 couples où l'un des partenaires étaient Ac HCV+, 6 ont pu être testés, alors que 10 maris étaient absents et 3 maris décédés. 1 seul couple était positif. Dans la série de l'hôpital militaire, ( 16 )  le risque a été retrouvé  chez  23,4% des cas, mais il s'agissait de 11 jeunes recrues dont 8 étaient des émigrés, 4 étaient toxicomanes et 2 H.I.V+. Il faut signaler également que le risque est très différent d'avec le virus B qui est considéré comme une M.S.T.

Problème de la Fécondation in Vitro (F.I.V) et de la Procréation Médicalement Assistée (P.A.M )   ( 30 )

Si le risque de transmission ne peut être formellement écarté, il est probablement très faible.

En cas d'infection du père, le risque de contamination n'est pas clairement établi, mais il passerait à priori par une transmission sexuelle à la mère. En cas d'infection maternelle la transmission pourrait se faire pendant la procédure, pendant la grossesse, l'accouchement ou en période de post-partum.

7-Transmission nosocomiale ( 32 ) : Relève essentiellement de l'utilisation de matériel mal désinfecté. Elle peut survenir en cas de : pique accidentelle,  seringue à usage multiple,  soins dentaires,  I.V.G, fausses couches, forceps, du soignant ou soigné, endoscopie, ± biopsie, hémodialyse. Elle a pu être très fréquente dans les années 1950-1970 à une époque où les injections et les actes

chirurgicaux étaient pratiqués avec du matériel non jetable et stérilisé  seulement par chauffage.

a) Piqûre accidentelle avec du sang Ac HCV+ ( 10,12 ) : Le risque est évalué à 3%. Cette notion n'est pas retrouvée dans notre étude. L'hépatite d'origine professionnelle a diminué par l'éviction de gestes à risque ( vacutainer, conteneurs à aiguilles usagées…), le respect des recommandations lors d'une exposition avec du sang Ac HCV+, et le traitement précoce des hépatites aiguës. Un suivi du

personnel contaminé par ce mode a montré un taux de séroconversion de 0% ( 28 ).

b) Seringues à usage multiple : Cette pratique est retrouvée chez 70% des Ac HCV+ et 71% chez Ac HCV- dans l'enquête de Ben Arous. Chiaramonte (11) a rapporté que  cet usage était significativement associé au risque de contamination pour le H.C.V. Il faut cependant noter que 40% des Ac HCV+ de la série de Ben Arous avaient comme seul facteur de risque des antécédents d'injection par des

seringues à usage multiple.

c) Soins dentaires : Sont notés dans 50% des cas chez les Ac HCV+ et chez les Ac HCV-.

d) Du soignant au soigné ( 9,18 ) : Le risque de transmission du chirurgien atteint d'hépatite C au malade est de 0,014% par intervention. Il est bien entendu dépendant de la charge virale du soignant.(9)

Faut- il ou non arrêter l'activité du chirurgien ?

La réponse est oui en Allemagne, Canada et en Italie. Elle est variable ( cas par cas ) en Angleterre, en

France et aux U.S.A. Aucun cas n'a été signalé dans les différentes études locales.

e) Vaccination de masse : Elle est pratiquée à l'école et/ou pendant le service militaire. Elle est plus

fréquemment notée pour les Ag HBs+ que pour les Ac HCV+  (  87% / 47,6% ).

f) Endoscopie Digestive : A été introduite en Tunisie en 1974. Son rôle n'a pas été recherché dans notre enquête. Une circulaire du Ministre de la Santé Publique an 1998 précise les règles de désinfection du matériel d'endoscopie. La responsabilité de transmission par l'endoscopie peut être

suspectée sur des arguments directs et indirects ( 22 ) :

Indirects : Une étude cas témoins menée en France en 1995 ( 2,27  ) a mis en évidence une positivité pour le V.H.C chez 7,2% des 497 sujets ayant eu une  endoscopie avec biopsie et chez 4% des 668 patients ayant eu une endoscopie sans biopsie. D'autres études menées au Canada, en Australie et en

Italie n'ont pas retrouvé l'endoscopie comme facteur de risque.

Directs : De rares cas de contamination par le virus C à l'endoscopie ont été rapportés. ( 27 ) Une étude récente ( 4 ) a trouvé des vibrions C dans 27% des cas dans le canal opérateur après endoscopie pratiquée chez des malades atteints d'hépatite C, alors que les pinces à biopsie étaient également positives dans 6% des cas. Il est clair que le risque existe et que seule l'application d'une procédure de désinfection rigoureuse et régulièrement évaluée,  ainsi que le respect des règles d'hygiène par tous les intervenants pourra maîtriser ce facteur. La réalité dans notre pays est malheureusement assez dramatique. Trop de demandes d'endoscopie, parc endoscopique et personnel réduits : la quadrature du cercle !!!

8- Toxicomanie : L'usage de drogues par voie I.V fait augmenter de risque de contamination, qui peut atteindre 70% (17, 25 ). Cette pratique n'a pas été retrouvée dans la série de Ben Arous, ni dans celle de l'U.R. Par contre dans l'étude de l'Hôpital Militaire 8,5% des patients étaient toxicomanes ayants fait un séjour prolongé en Europe, avec vagabondage sexuel. Il est clair que ce mode de contamination est actuellement marginal dans notre pays, contrairement à ce qu'on observe en Europe.
 

9- HEMODIALYSE : Le risque de contamination par le V.H.C est évalué à 10 à 50% dans le monde.   ( 29 )Il augmente avec l'ancienneté de la procédure. Plusieurs enquêtes ont été faites en Tunisie :

1- Rapport annuel du Ministère de la santé publique montre les données suivantes :

La prévalence tend à diminuer aussi bien chez les malades que chez le personnel soignant.

2- Enquêtes auprès des Centres d'Hémodialyse :

Une enquête nationale ( 3 ) a été menée en 2001-2002 et a intéressé 4.340 patients. La prévalence moyenne des Ac HCV+ était de 19,07% variant selon les centres de 0 à 42%. Une autre enquête menée dans le Sud en 1995 a montré une prévalence de 42% chez les hémodialysés ( 21 ). Il s'agit par conséquent d'un problème important dont la maîtrise passe par l'application stricte des règles d'hygiène horizontale.

10- Problème de l'émigration et de Séjour prolongé en Europe : Il concerne quasi exclusivement le sexe masculin, adulte  jeune noté dans 16% / 2,1 pour le sexe féminin dans l'enquête de l'Hôpital militaire et 16,1% / 9% dans le groupe de l'U.R.

11- Absence de facteurs de risque : Elle est évaluée à 25% dans les différentes séries. ( 31)

Aucun facteur n'a été retrouvé chez 19,1% des cas dans le Service de l'Hôpital Militaire et dans 22,79% des cas dans l'enquête de Ben Arous.

GENOTYPE

Nous disposons du résultat de 3 enquêtes : 

La 1^ère : Enquête Nationale faite auprès des centres d'hémodialyses entre 2001 et 2003, qui a intéressé 599 patients  : Pr Ayed  - Hôpital C. Nicolle - ( 3 )

La 2^ème: faite auprès des donneurs de sang à l'Hôpital Militaire de Tunis qui a intéressé 80 patients. ( 22 )

La 3^ème : faite par l'Institut Pasteur ( 15 )

Les résultats ont été les suivants :

Il est à remarquer que le génotype 1b est prédominant quelle que soit la région et le mode de contamination. La répartition est similaire pour les  2 sexes sauf pour le génotype 1b où il existe une prédominance féminine. Le génotype 1b est également le seul génotype retrouvé dans le Nord Ouest alors que le type 4 est fréquent dans la région de Tunis et retrouvé uniquement chez les hémodialysés.

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CONCLUSIONS

L'hépatite C est devenue pendant la dernière décennie une maladie émergeante en Tunisie, avec des impacts médicaux et socio-économiques importants. L'intérêt des médecins est la conséquence des énormes progrès thérapeutiques permettant actuellement de guérir un malade sur deux. ; celui des pouvoirs publics est suscité par les demandes de plus en plus nombreuses et légitimes des citoyens pour une prise en charge de leur maladie.

La prévalence du portage chronique de l'Ac HCV+ en Tunisie est probablement de l'ordre de 1,5%, chiffre voisin de celui observé en Europe ou aux Etats-Unis. Le sexe féminin est plus fréquemment intéressé, avec un gradient Nord / Sud évident.

Le génotype 1b est le plus fréquent et présent chez plus de 70% des malades infectés. Les différentes études entreprises en Tunisie et en particulier celle de Ben Arous ont montré que les facteurs de risque sont très différents de ceux observés en Europe, en particulier concernant la toxicomanie I.V, pratique absente dans notre population non émigrée.

La transfusion sanguine appartient maintenant au passé et ne représente un risque que pour les  malades transfusés avant 1995. Par contre, certaines pratiques ancestrales sont au devant de la scène, en particulier les tatouages et les scarifications. Mais là aussi ces pratiques sont en voie de disparition, de même que le recours au barbier. Les relations sexuelles ne représentent pas un risque majeur. De ce fait il est légitime actuellement de penser que l'infection par le virus C en Tunisie est sur une pente descendante. Reste la contamination nosocomiale, en particulier l'usage du matériel non jetable, l'endoscopie digestive et l'hémodialyse qui sont actuellement une source de contamination. Les règles d'hygiène universelle doivent être appliquées de façon très stricte.

La sensibilisation et l'information de la population concernant les facteurs de risque doivent être un souci majeur à la fois des médecins et des pouvoirs publics. Des campagnes de dépistage doivent être faites en particulier auprès des populations à haut risque afin de mieux cerner les porteurs chroniques du virus C.

La  création de réseaux hôpital-ville collaborant avec de centres de références doivent voir le jour afin de prendre en charge les malades atteints d'hépatite C.

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