APPROCHE ETIOLOGIQUE DEVANT UNE UVEITE :

le point de vue de l’ interniste

Pr Bertrand WECHSLER

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La survenue d’une uvéite pose plusieurs problèmes :

1. Quelle en est sa topographie ?
2. Quel en est son type ?
3. Quelle en est son étiologie ?
4. Quel en est son pronostic ?
5. Quel en est son traitement ?
6. Quelle doit être sa surveillance ?

Si certaines de ces réponses sont du domaine exclusif de l’ophtalmologiste, d’autres bénéficient d’une collaboration avec d’autres intervenants ou la médecine interne à une place de choix.

Au préalable doivent être éliminées par un ophtalmologiste très averti,  des atteintes qui peuvent prendre le masque d’une uvéite tels que les endophtalmies primitives ou postopératoires, les infections chez l’immunodéprimé et les lymphomes intra-oculaires.

Une uvéite peut effectivement être schématiquement classée en :

• Uvéite antérieure ou iridocyclite
• Uvéite postérieure lorsqu’elle touche la choroïde et par extension la rétine (choroïdite ou choriorétinite)
• Uvéite intermédiaire quand l’inflammation est confinée au vitrée , à la périphérie de la rétine et à la pars plana
• Pan Uvéite lorsque coexistent 2 ou plus de ces atteintes.

Son caractère granulomateux ou non relève non pas de données histologiques mais de l’aspect morphologique des précipités.

L’enquête étiologique peut alors commencer, en sachant qu’un diagnostic étiologique n’est possible que dans 40 à 50% des cas.

Avant tout il faut éliminer une uvéite médicamenteuse notamment à la rifabutine et aux diphosphonates pour lesquels des effets secondaires, bien que rares, ont été décrits.

Parmi les infections on doit rechercher : herpès, tuberculose, maladie de lyme, rickettsioses, spirochétose,syphilis…et la maladie de Whipple qui peut prendre le masque d’un processus systémique.

Parmi les maladies systémiques les plus fréquemment rencontrées sont : sarcoïdose, Maladie de Behçet, spondylarthropathies, l’arthrite juvénile, la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada. La sclérose en plaques , quand à elle, pose de délicats problèmes diagnostiques avec la Maladie de Behçet.

Le diagnostic étiologique permets éventuellement :

• De fixer un pronostic
• D’envisager un traitement radical
• De choisir les traitements symptomatiques les plus adaptés centrés sur les anti-inflammatoires stéroïdiens ou non et les divers immunosuppresseurs.

En son absence le choix du traitement dépends :

• de l’histoire naturelle passée,
• du caractère uni ou bilatéral des lésions,
• des séquelles déjà présentes .

A l’heure actuelle lorsqu’une bonne collaboration pluridisciplinaire a pu se mettre en place, la diversité des outils thérapeutiques permets en règle, chez le malade compliant, la préservation d’une acuité utile.