 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
GROSSESSE & MEDECINE INTERNE
Textes des conférences
GROSSESSE ET LUPUS
ERYTHEMATEUX AIGU DISSEMINE
Bertrand
WECHSLER, LE THI HUONG DU
Service de Médecine Interne
(Pr JC PIETTE).
Groupe Hospitalier
Pitié-Salpêtrière ; 83 Boulevard de l'Hôpital, 75013 - Paris
Jusqu'à ces dernières
années, l'effet aggravant de la
grossesse sur le LEAD était un dogme tel que la grossesse était interdite chez
la jeune femme lupique et que l'interruption thérapeutique de grossesse était
fréquemment proposée.
Ces données ont été remises en cause,
notamment du fait de l'amélioration du pronostic global de la maladie (90-95 %
de survie à 10 ans), d'une meilleure connaissance des facteurs aggravants et
d'un maniement plus adapté des thérapeutiques. La grossesse est actuellement
autorisée lorsque le lupus est contrôlé médicalement depuis plusieurs mois et
sous couvert d'une surveillance médico-obstétricale rigoureuse ; ces grossesses
étant le type même des "grossesses à risques".
1) Fertilité :
La fertilité des femmes lupiques est globalement comparable
à celle de la population générale en dehors de l'aménorrhée et des périodes
d'infertilité accompagnant les poussées sévères de la maladie (1). Après
cyclophosphamide intra-veineux (2-4) le risque d'aménorrhée prolongée est
fonction de l'âge, de la dose cumulative reçue et du degré de myélosuppression.
Il est en moyenne de 28 % mais varie de 12 % avant 25 ans à 62 % après 30 ans.
Le risque est toutefois nul avant 25 ans lorsque le traitement a comporté moins
de huit bolus de cyclophosphamide. Il semble plus important lorsque le
cyclophosphamide est administré par voie orale (4).
Il est toutefois important de savoir
que chez des femmes traitées par fécondation in vitro pour stérilité,
l'aggravation d'un lupus connu (5) ou des poussées lupiques de novo(6) et dans
un cas un décès maternel (7), ont été signalés. L'hyperoestrogénie induite par l'administration de
gonadotrophines et de clomifène est vraisemblablement en cause. L'aggravation
d'une thrombopénie liée au LEAD a été rapportée sous buséréline (8).
2) Morbidité
maternelle et lupus :
La
morbidité maternelle au cours de la grossesse lupique est liée à l'intrication
de plusieurs facteurs : l'activité de la maladie lupique, la prééclampsie et
les effets secondaires des thérapeutiques.
a)
Activité de la
maladie lupique et grossesse
L'aggravation
du lupus au cours de la grossesse semblait un point acquis jusqu'en 1989, date
de la publication de Lockshin (9) faisant état de l'absence d'influence du
lupus sur la grossesse et vice-versa. Depuis cette publication, de nombreuses
équipes ont à nouveau confirmé la survenue de poussées durant la grossesse et
le post-partum, avec une fréquence variant de 38 et 75 % selon les séries dans
les études rétrospectives, et de 57 à 60 % dans les études prospectives. Dans
10 % des cas environ, ces poussées peuvent être sévères.
La
date de survenue en est diversement appréciée : lors du premier trimestre
(10,11), au cours des 3 trimestres et du post-partum pour Petri et Ruiz-Irastorza
(12, 13). L'arrêt des antimalariques de synthèse, autrefois systématiquement
proposé, pourrait en être partiellement responsable. Dans l'enquête nationale
multicentrique, menée sous l'égide de la Société Nationale Française de
Médecine Interne et qui a enregistré pendant 6 ans les observations 103
grossesses chez 84 lupiques (14), nous avons observé des poussées lupiques dans
27 % de cas dès le diagnostic de grossesse. Parmi les 73 % de lupus stables
initialement, 26 % sont devenus évolutifs pendant la grossesse et 7 % en
post-partum.
Si aucune prise en charge spécifique
n'est effectuée, on peut donc s'attendre à observer, 6 fois sur 10, au cours de
la grossesse des manifestations lupiques qui pourront toucher un à plusieurs
organes, dont le système nerveux central et le rein dans respectivement 15 % et
20 % des cas (10). Toutefois la poussée, lorsqu'elle est modérée et traitée ne
semble pas avoir d'influence défavorable sur l'issue de la grossesse. Une
poussée sévère et négligée peut par contre être responsable d'une forte
morbidité et peut favoriser la survenue d'une toxémie notamment d'un HELLP
syndrome (versant hépatique de l'éclampsie), montrant bien les intrications
possibles poussée lupique - toxémie. La diversité d'appréciation du risque de
poussée lupique peut venir notamment de cette difficulté de différentiation
entre pré-éclampsie et poussée lupique, qui peuvent coexister (15). Le HELLP
syndrome, est d'ailleurs amélioré par la corticothérapie (16,17) et son
déclenchement anticipé, parfois même avant la 20ème semaine
d'aménorrhée (18), lorsque coexiste un syndrome des antiphospholipides.
En pratique, la surveillance du
complément total et de la fraction C4 du complément semble le meilleur marqueur
distinctif (19-21), le complément augmentant physiologiquement au cours de la
grossesse (22). Le taux des anti-DNA serait également un marqueur d'activité
(23).
L'atteinte rénale préalable est un
facteur de pronostic important à considérer (24). Elle conditionne la mortalité
maternelle, particulièrement lorsque le lupus se déclare pendant la grossesse
(25). Cameron (26) l'avait estimée à 3,4 % dans une revue de 345 grossesses
chez 218 femmes. Cette mortalité apparaît nulle à la lecture des données les
plus récentes de la littérature (27,28), vraisemblablement du fait d'une
sélection des patientes chez qui la grossesse est autorisée et d'un meilleur
suivi. Toutefois tant la série récente de l'équipe de Hughes à Londres (29),
que l'enquête de la SNFMI (14) sont moins optimistes à ce sujet, car dans
chacune de ces séries, 2 décès maternels ont été observés (mortalité de 2,4 % à
3,3 %), chez des femmes présentant un lupus évolutif, soit révélé par la
grossesse soit non contrôlé au début de celle-ci.
L'association
de facteurs tels que l'hypoprotidémie liée au syndrome néphrotique, le déficit
immunitaire lié au lupus, à la grossesse et aux thérapeutiques majore de façon
importante les risques infectieux maternels.
Il est actuellement admis que la
grossesse n'a pas d'effets délétères particuliers lorsque la créatininémie au
début de la grossesse est inférieure à 110 µmol/l (30). De même lorsque la
patiente est en rémission et sous couvert de l'adaptation du traitement
corticoïde et éventuellement immunodépresseur, la grossesse n'altère pas la
fonction rénale. La créatininémie peut diminuer en tout début de
grossesse et s'élever d'environ
20 % en fin de grossesse. Les taux antérieurs à la grossesse sont généralement
obtenus dans les 2 à 4 mois post-partum. Une aggravation définitive n'est
observée que dans moins de 10 % des cas toutes séries confondues et dans moins
de 5 % depuis ces 10 dernières années.
Le pronostic est beaucoup plus réservé
lorsque persiste une insuffisance rénale significative. Une clairance de la
créatinine inférieure à 50 ml/heure expose ainsi la femme à un risque de
décompensation rénale pendant la grossesse. Des grossesses ont même pu être
menées à terme en hémodialyse et après transplantation rénale (31,32).
L'hypertension artérielle est également
un facteur pronostique. Elle semble associée au risque de poussée (11). La
pression artérielle peut rester stable, mais peut s'élever de façon définitive
soit de novo soit du fait d e l'exacerbation d'une HTA préexistante (14 % et 6
% respectivement pour Packham-(28)). La nécessité d'un traitement
antihypertenseur et l'élévation de la diastolique au cours du 2ème
trimestre sont de bons prédicteurs d'un accouchement prématuré (22). Les
traitements comportent essentiellement l'alpha-méthyl-dopa et les bêta bloqueurs
avec pour but une pression diastolique inférieure à 90 mm/Hg et supérieure à 80
mm/Hg (24).
La fréquence des accouchements par
césarienne est élevée (37 % dans notre étude -33-44 % dans l'étude d'Ovasiu
-(27)), significativement plus élevée en cas de prématurité et que dans la
population générale.
Nous venons de reprendre le suivi de 25
grossesses chez 16 femmes atteinte de néphropathie prouvée histologiquement (5
cas de glomérulonéphrite mésangiale, 12 cas de proliférative diffuse, 5 cas de
proliférative segmentaire et focale, 5 cas de glomérulonéphrite
extramembraneuse et 1 cas de hyalinose segmentaire et focale).
Dans
9 cas la grossesse est survenue après un traitement immunodépresseur
(azathioprine dans 2 cas, cyclophosphamide dans 7 cas dont 5 en bolus IV)
Au début de la grossesse la
créatininémie était toujours inférieure à 110 µmol/l, la protéinurie était
supérieure à 0,50 g/24 heures chez 5 d'entre elles.
La
protéinurie s'est aggravée chez 8 femmes dont 3 ont présenté un syndrome
néphrotique qui fut révélateur du lupus chez l'une d'entre elles. Cette
patiente est malheureusement décédée de surinfection à bacillus species, germe
saprophyte aérien, alors que l'absence de réponse à la corticothérapie et
l'altération de la fonction rénale avait nécessité la mise sous azathioprine.
Nous avions relvé un décès dans des conditions similaires dans l'étude de la
SNFMI (33).
Une hypertension artérielle de novo
n'est survenue que 2 fois. Le pronostic est nettement amélioré lorsque la
grossesse a été programmée.
b)
Le risque des
traitements :
Les anti-malariques de synthèse ont la fausse réputation d'être abortifs. Des anomalies
de
l'oreille ont été notées chez 3 jumeaux nés d'une mère lupique traitée par 500
mg/j d'hydroxychloroquine, des anomalies rétiniennes chez 2 enfants d'une mère
traitée par 200 à 300 mg/j d'hydroxychloroquine pendant 3 ans (1). Cependant
aucune malformation congénitale n'a été rapportée dans une série de 51 enfants
nés de mères traitées par l'hydroxychloroquine pour un lupus ou polyarthrite
rhumatoïde (34). L'hydroxychloroquine (Plaquenilâ) semble préférable à la chloroquine (Nivaquine
â) dont la
concentration tissulaire chez l'animal est supérieure (35).
L'absence d'anomalies fœtales dans les
séries récemment rapportées (35,36) autorise la poursuite de
l'hydroxychloroquine à des doses ne dépassant pas 6,5 mg/kg/jour. Les
antimalariques de synthèse ayant une action antiagrégante plaquettaire propre
pourraient avoir un effet positif additionnel à l'aspirine en cas de SAPL
associé (35).
La prednisone et la prednisolone
ne traversent que très faiblement la barrière placentaire et n'ont donc aucune
incidence sur le fœtus (37). L'utilisation de fortes doses de corticoïdes
majore toutefois le risque infectieux et la survenue d'une fièvre chez une
lupique enceinte mérite d'être abordée comme une fièvre survenant chez un
immunodéprimé. Les bêta-lactamines, la plupart des céphalosporines et des
macrolides, la rifampicine peuvent être utilisés chez la femme enceinte.
La
présence d'une hypertension pose les problèmes usuels à cette situation.
Lorsqu'un traitement s'impose, l'hydralazine et le labétalol sont les plus
employés.
L'utilisation d'immunosuppresseurs ne
semble pas majorer la morbidité et la mortalité fœtale et infantile (38). Si la
tératogénicité du méthotrexate (39) et du cyclophosphamide est démontrée, par
contre celle l'azathioprine peut être considérée comme minime (40). Cependant,
l'inocuité à long terme de ces thérapeutiques n'est pas certaine et justifie une
stricte utilisation. En cas d'absolue nécessité (néphropathie grave, atteinte
neurologique centrale), le recours à l'azathioprine est donc possible. La
cyclosporine qui ne passe pas la barrière placentaire chez l'animal et dont les
données sur la grossesse sont nombreuses dans le cadre de la transplantation
peut également être utilisée (41). Il en est de même de l'utilisation des
immunoglobulines à fortes doses et des échanges plasmatiques qui posent des
problèmes particuliers d' hémodynamique.
3) Morbidité
fœtale, néo-natale et lupus :
La
morbidité fœtale et néo-natale est influencée par 3 facteurs : la prématurité,
les effets secondaires de la corticothérapie maternelle et la présence
d'anticorps anti-SSA maternels.
a)
Prématurité :
Le
taux de survie fœtale (après exclusion des interruption de grossesse et des
avortements précoces) varie de 56 à 100 % des cas selon les séries, se situant
aux environs de 60 % avant les années 1980 et supérieur à 80 % dans les études
plus récentes (11, 42, 43). La
diminution du taux de pertes fœtales grâce à une surveillance étroite de la
grossesse, l'utilisation large de la césarienne en cas de problème fœto
-maternel, l'adaptation des doses de corticoïdes au cours de la grossesse,
s'est accompagnée d'une augmentation du taux de prématurité. Dans l'enquête
nationale, nous avons observé un taux de 63 % de prématurité (33) et de 60 %
dans le cadre de nos grossesses programmées (44). L'évolutivité lupique (1),
l'utilisation de l'aspirine, l'hypertension artérielle, le taux bas du C3 et la
race noire en seraient des facteurs prédictifs (42).
La
fréquence de l'hypotrophie fœtale est également significative par
rapport à des groupes témoins et se situe aux environs de 10 % dans la
littérature (27,45). Elle est clairement liée à la prématurité : 10 à 66 % des
prématurés sont hypotrophiques. Dans notre étude, l'hypotrophie touche 30 % des
enfants nés vivants et ses facteurs associés sont, outre la prématurité : la
présence d'une baisse du C3 ou du C4 pendant la grossesse, la présence d'une
hypertension artérielle gravidique et d'une évolutivité lupique en début de
grossesse (33) et l'absence d'anticorps anti-SSA qui serait un marqueur de
moindre gravité du LEAD.
b)
Les effets
secondaires de la corticothérapie maternelle :
La
prednisone ne traversant que peu la barrière placentaire, le risque
d'insuffisance surrénalienne néo-natale est théorique. Dans l'enquête
française, aucun cas d'insuffisance surrénalienne n'a été signalé tant chez la
mère que chez l'enfant pour les 61 grossesses traitées par corticoïdes et qui
ont donné naissance à un enfant vivant (33). Par contre ce risque est attendu
en cas de prescription de bétaméthasone et/ou de dexaméthasone dont le passage
transplacentaire est mis à profit dans des situations particulières pour
traiter le fœtus intra-utéro.
Les
problèmes infectieux sont importants. Nous avons noté 5 cas d'infection
néo-natale majeure : 4 cas d'infection bactérienne (septicémie néo-natale chez
2 prématurés et 2 enfants nés à terme dont la mère était traitée par 0,5 à 1
mg/kg/j de prednisone) et 1 cas de toxoplasmose congénitale chez 2 jumeaux dont
l'un est décédé malgré le traitement par sulfadiasine et pyriméthamine (33). Le
risque de réactivation d'une toxoplasmose maternelle sous l'effet d'une
corthicothérapie (46, 47), justifie de surveiller les taux d'anticorps sériques
chez les femmes traitées par corticothérapie et, s'ils sont ascendants ou même
stables mais élevés, de proposer un traitement prophylactique et de rechercher
une infection évolutive par l'analyse du placenta et du sang du cordon, voire
de discuter un diagnostic anté-natal. Le risque d'infection à CMV a également
été signalé (48).
c)
Le lupus néo-natal :
Le lupus néonatal regroupe des
manifestation liées à la transmission passive d'anticorps maternel : facteurs
anti-nucléaires, anticorps anti-SSA (ou anti-Ro) et anti-SSB (ou anti-La). Il
se traduit par une éruption cutanée, une photosensibilité, une hépatite, une
pneumonie, une élévation des transaminases, un bloc auriculo-ventriculaire
(BAV) congénital, une anémie hémolytique, une leucopénie ou une thrombopénie
(49) voire un syndrome de Hirschprung (50).
C'est en 1977 (51,52) que les premières
relations entre BAV fœtal et lupus maternel furent faites : la présence
d'anti-Ro étant retrouvés dans le sérum des mères d'enfants atteints d'un BAV.
Lors de la naissance d'un enfant atteint, les mères sont encore le plus souvent
asymptomatiques. Ce n'est qu'avec le temps qu'elles exprimeront une
connectivite, le lupus n'étant pas le plus fréquent (53, 54). Le terme de lupus
néo-natal paraît d'ailleurs abusif (55) et devrait être remplacé par "bloc
auriculo-ventriculaire congénital d'origine immunologique" (56). Récemment
a pu être démontré l'effet arrhythmogène sur des cœurs fœtaux de la perfusion d'immunoglobulines
provenant de sérum de mères ayant donné naissance à un enfant porteur de bloc.
L'action cardiotoxique ferait intervenir le blocage des canaux calciques par
les anticorps (57).
Les anticorps anti-SSA traversent la
barrière placentaire dès la 12ème semaine et sont retrouvés dans le
tissu atrial fœtal mais peuvent également se fixer sur les fibres musculaires
cardiaques (58, 59). Il est très vraisemblable qu'une mycocardite aigue (60)
soit le fait initial pouvant laisser place à des lésions cicatricielles avec
constitution du BAV comme en témoigne la présence de fibrose et de
calcifications. Les formes les plus graves, vraisemblablement mortelles,
pourraient expliquer un certain nombre de fausses-couches. Il est intéressant
de signaler que la survenue de cardiomyopathie dilatée a été rapportée dans la
première année chez quelques nouveaux nés porteurs de BAV et ce malgré la mise
en place d'un pace-maker (61). A l'autopsie étaient retrouvées des lésions de
fibrose, mais aucun infiltrat inflammatoire.
Le risque de lupus néonatal est
d'autant plus élevé que les mères présentent l'antigène HLA A1, B8, DR3, MB2 et
MT2 (62), qu'ils sont de type 52 kd pour les anti-SSA (63, 64) et associés aux
anti-SSB de type 48 kd. La seule présence d'antiU1 RNP a été signalée (65).
Hormis le BAV, dont la survenue peut
être exceptionnellement retardée (66), les manifestations du lupus néonatal
disparaissent spontanément au bout de six mois. Dans le registre français, sur
22 bébés nés d'une lupique présentant un anticorps anti-SSA, 3 ont présenté un
lupus néonatal dont 1 cas de BAV. Dans ce dernier cas, l'anticorps a été
recherché devant la découverte d'une
bradycardie fœtale. Dans notre série prospective (44) sur 11 grossesses avec
anti-SSA dont 10 associées à l'anti-SSB nous n'avons observé aucune anomalie de
la conduction. Aussi, le risque de BAV calculé de 4,5 % est-il probablement
surestimé. Ramsey-Goldman (49) l'a estimé à 1 enfant sur 20 nés de mère lupique
porteuse d'un anti-SSA. Dans une étude portant sur le suivi d'une cohorte de
patients avec anti-SSA, Simmons-O'Brien et coll. n'ont retrouvé qu'un cas de
BAV sur 43 femmes ayant cumulé 113 grossesses dont 84 menées à terme (67).
D'autres facteurs facilitants sont suspectés compte tenu des discordances constatées
chez les jumeaux monozygotes (54, 68, 69).
En raison du risque faible de BAV, le
consensus tend vers l'abstention thérapeutique chez une femme présentant un
anti-Ro, mais sans antécédent et désireuse de grossesse.
En cas d'un premier enfant atteint, le
risque de BAV lors d'une seconde grossesse serait de 15 à 20 %. Un traitement
semble alors indiqué mais ses modalités restent à définir (63) :
corticothérapie par la prednisone visant à faire baisser le taux de l'anticorps
maternel, par la betaméthasone ou la dexaméthasone (70) qui, traversant la
barrière placentaire, traiterait la myocardite fœtale mais a les inconvénients
des effets d'une corticothérapie fœtale non contrôlée, échanges plasmatiques
(63), éventuellement associés à l'azathioprine (71).
Quelques observations récentes font
état du traitement in utero d'un enfant atteint par la dexaméthasone parfois
associée aux échanges plasmatiques et aux immunoglobulines (70, 72-74). Des
rétrocessions d'ascite, d'épanchement pleuropéricardique et même
transitoirement d'un BAV ont ainsi été rapportées. Pour certains la
corticothérapie à faible dose (prednisone ou bêtaméthasone) pourrait avoir un
rôle préventif (75).
Il n'existe toutefois actuellement
aucun consensus thérapeutique (76).
d)
Le syndrome des
antiphospholipides (voir autre communication)
4) La
lactation :
L'allaitement
maternel est généralement autorisé chez
les femmes traitées par corticoïdes (37) ou anti-malariques de synthèse (77).
Une dose de 80 mg/j de prednisone amènerait une sécrétion dans le lait qui
serait inférieure à 10 % de la production endogène infantile, dose qui, en
pratique, n'aurait pas d'effet clinique significatif (34). Moins de 2 % de la
dose maternelle d'antimalariques de synthèse serait présente dans le lait, ce
qui n'exclurerait toutefois pas le risque d'anomalie rétinienne chez l'enfant,
compte-tenu des doses utilisées dans le lupus systémique. A l'inverse, les
immunosuppresseurs et les anti-inflammatoires non stéroïdiens à cycle
entéro-hépatique contre-indiquent l'allaitement maternel (34). L'allaitement
maternel à distance d'une prise d'aspirine à faibles doses est autorisé, le pic
dans le lait apparaissant 2 heures après le pic sérique (78).
En pratique
La
grossesse chez une jeune lupique peut actuellement être envisagée de façon plus
sereine lorsque le lupus est stable depuis un an. Il s'agit toutefois d'une
grossesse à risque qui demande une parfaite collaboration entre les différents
intervenants : interniste, néphrologue et gynécologue-obstétricien.
Ce
problème doit être abordé très tôt avec la jeune patiente afin qu'une grossesse
soit planifiée dans les meilleures conditions possibles. En effet la ou les
consultations pré -conceptionnelles sont ici fondamentales pour :
·
reconnaître les contre indications de principe à une
grossesse (Tableau I)
·
estimer au mieux le risque individuel : un antécédent
obstétrical et la présence d'anticardiolipines étant des facteurs de mauvais
pronostic ;
·
apprécier l'évolutivité de la maladie lupique ;
·
instaurer d'éventuels traitements ;
·
informer la patiente de la grossesse, de son déroulement et
des éléments d'alarme ;
·
mettre en route une surveillance multidisciplinaire.
Avec un protocole de surveillance
clinique, biologique et échographique (Tableau II) rapprochée et adaptée à la
situation clinique (toutes les 4 semaines jusqu'à la 20e semaine de
gestation, toutes les 2 semaines jusqu'à la 32e puis toutes les
semaines jusqu'à l'accouchement), l'équipe de Hughes (79) a diminué de 81 à 36
% le taux de pertes fœtales dans une population à haut risque de lupus ayant un
syndrome des antiphospholipides et des antécédents abortifs.
Le
dépistage d'une anomalie clinique ou biologique suggestive d'une poussée
lupique doit conduire à l'adaptation les doses de corticoïdes. Les poussées
lupiques sont en règle facilement accessibles à l'augmentation de la
corticothérapie et ne justifient pas l'avortement thérapeutique (80). Cette
augmentation des doses de corticoïdes devra être maintenue pour le reste de la
grossesse.
Lorsqu'il
paraît impossible de différencier une poussée lupique d'une pré-éclampsie,
notamment lorsqu'il n'y a aucun signe extra-rénal, le traitement doit être mené
plusieurs fronts : augmentation de la corticothérapie, repos, mise en route
éventuelle ou adaptation du traitement anti-hypertenseur, voire discussion
d'une extraction en fonction du terme.
Comme
l'a suggéré Mintz (10) nous proposons une surveillance très régulière et la
mise en route d'un traitement systématique associant une corticothérapie de 10
mg/jour associée à de l'aspirine à doses anti-agrégantes tant pour un syndrome
des antiphospholipides éventuellement que pour diminuer le risque éclamptique
(44). Cette politique d'anticipation, bien que non validée, peut être
considérée comme sans effets secondaire. Sur 58 grossesses menées chez 34
femmes dont 26 ayant eu un lupus sévère nous n'avons observé que 16 poussées,
minimes dans 10 cas. Une HTA, toujours régressive en post-partum, n'a été
observée que 3 fois ; 49 enfants sont nés vivants, prématurés dans 28 cas dont
1 fois sur 4 avant la 37 SA. Le taux d'avortements de 21,4 % est un peu
supérieur au taux de la population française et ne paraît pas toujours lié à la
maladie lupique. L'institution systématique d'une corticothérapie associée à l'aspirine
et/ou à l'héparine paraît donc bien tolérée, sans incidence significative sur
la morbidité maternelle et fœtale et permet un taux d'enfants vivants de 96 %
peu différent de celui de la population française.
TABLEAU I :
Contre indications de principe à une grossesse au cours du LEAD
|
Clairance de la créatinine < 50ml/mn HTA sévère Hypertension artérielle pulmonaire Valvulopathie mal tolérée Antécédents thrombotiques majeurs Corticodépendance > à ½ mg/kg/j |
TABLEAU II :
Protocole de surveillance d’une femme lupique enceinte
|
Numération globulaire, Plaquettes Créatininémie, uricémie Fructosémie Protéinurie et calcuirie des 24 heures Phosphatases alcalines et transaminases CH 50, C3, C4 Facteurs antinucléaires, anti-ADN, anti-Ro,
anti-La Antiprothombinase, anticardiolipine Echographie fœtale Echocardiographie fœtale (16e
semaine) Doppler des artères utérines et ombilicales |
BIBLIOGRAPHIE
1 – KITRIDOU RC, MINTZ G. Pregnancy in lupus : The mother in SLE. Dubois’ Lupus
Erythematosus. Wallace DJ and Hahn BH Eds. 4 th Ed. Llea and Fibiger Philadelphia 1993 ; : 487-507.
2 – BOUMPAS DT, Austin HA, Vaughan EM, Yarboro CH, Klippel JH, Balow JE
Risk for sustained amenorrhea in patients with systemic lupus erythematosus
receiving intermittent pulse cyclophosphamide
therapy. Ann Intern Me 1993 ; 119 : 366-9.
3 – McDEMOTT EM, POWELL RJ. Incidence of ovarian failure in systemic
lupus erythematosus after treatement with pulse cyclophosphamide. Ann Rheum Dis 1996
; 55 : 224-9.
4 – MOK CC, Lau CS, Wong RWS. Riskk factors for ovarian failure in
patients with systemic lupus erythematosus receiving cyclophosphamide therapy. Arthritis Rheum 1998 ; 41 : 831-7
5 – Le Thi Huong D,
Wechsler B, Piette JC, Arfi S, Gallinari C, Darbois Y, et al. Risks of
ovulation-induction therapy in sysstemic lupus erythematosus. Br J Rheumatol
1996 ; 35 : 1184-6.
6 – Ben –Chetrit A, Ben-Chetrit E. Systemic lupus erythematosus induced
by ovulation induction treatment ;. Arthritis Rheum 1994 ; 37 : 1614-7.
7 – Casoli P, Tumiati B, La Sala
G. Fatal exacerbation of systemic lupus erythematosus after induction of
ovulation. J Rheumatol 1997 ; 24 : 1639-40.
8 – Miyagawa S, Shirai T,
Shimamoto I, Ichijo M, Ueki H. Worsening of systemic lupus
erythematosus-associated thrombocytopenia after administration of
gonadotropin-releasing hormone analog. Arthritis Rheum 1994 ; 37 : 1708-9.
9 – Lockshin MD. Pregnancy does not cause systemic lupus erythematosus
to worsen. Arthritis Rheum 1989 ; 32 : 665-70.
10 – Mintz G, Niz J, Guttierez G, Garcia-Alonso A, Karchmer S.
Prospective study of pregnancy in systemic lupus erythematosus : results of a
multidisciplinary approach. J Rheumatol 1986 ; 13 : 732-9.
11 – Urowitz MB, Gladman DD, Farewell VT, Stewart J, McDonald J. Lupus
and pregnancy studies. Arthritis Rheum 1993 ; 10 : 1392-7.
12 – Petri M, Howard D, Repke J. Frequency of lupus flare in pregnancy.
The Hopkins lupus pregnancy center experience. Arthritis Rheum 1991 ; 34 :
1538-45.
13 – Ruiz-Irasstorza G, Lima F, Alves J, Khamashta MA, Simpson J ,
Hughes GRV, et al. Increased rate of lupus flare during pregnancy and the
puerperium : a prospective study of 78 pregnancies. Br J Rheumatol 1996 ; 35 :
133-8.
14 – Le This Huong D, Wechsler B, Piette JC, Blétry O, Godeau P.
Pregnancy and its outcome in systemic lupus erythematosus. Q J Med 1994 ; 87 :
721-9.
15 – Minakami H, Idei S, Koike T, Tamada T, Yasuda Y, Hirota N. Active
lupus and preeclampsia : A life threatening combination. J. Rheumatol 1994 ; 21
: 1562-3.
16 – Beller FK, Dame WR, Ebert C. Pregnancy induced hypertension
complicated by thrombocytopenia haemolysis and elevated liver enzymes (HELLP)
Syndrome. Aust NZJ Obstet Gynaecol 1985 ; 25 : 83.
17 - Magann EF, Perry KG,
Meydrech EF, Harris RL, Chauhan SP, Martin JN.
Postpartum corticosteroids : Accelerated recovery from the syndrome of
hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP). Am J Obstet
Gynecol 1994 ; 171:1154-8.
18 – Alsukyman OM, Castro MA, Zuckerman E, McGehee W, Goodwin.
Preeclampsia and liver infarction in early pregnancy associated with
antiphospholid syndrome. Obstet Gynecol 1996;88:644-6.
19 – Abramson SB, Buyon JP. Activation of the complement pathway :
comparison of normal pregnancy, preeclampsia and systemic lupus erythematosus
during pregnancy. Am J Repord Immunol 1992 ;28:183-7.
20 – Buyon JP, Tamerius J, Ordorica S, Young B, Abramson SB. Activation
of the alternative complement pathway accompanies disease flares in systemic
lupus erythematosus during pregnancy. Arthritis Rheum 1992;35:55-61.
21 – Buyon JP, Cronstein BN, Morris MM, Tanner M, Weissmann G. Serum
complement values ( C3 and C4) to differenciate between systemic lupus activity
and pre-eclampsia. Am J Med 1986;81:194-200.
22 – Petri M. Systemic lupus erythematosus and pregnancy. Rheum Clin Dis
North Am 1994;20:87-118.
23 – Tomer Y, Viegas OAC, Swissa M, Koh SCL, Shoenfeld Y. Levels of
lupus autoantibodies in pregnant SLE patients : Correlations with disease activity
and pregnancy outcome. Clin Exp Rheumatol 1996;14:275-80.
24 – Jungers P, Chauveau D. Pregnancy in renal disease. Kidney Int
1997 ;52:871-85.
25 – Imbasciati E,
Surian M, Bottino, Cosci P, Colussi G, Ambroso GC, et al.
Lupus nephritis and pregnancy. A studyof 26 pregnancies in patients with
systemic lupus erythematosus and nephritis. Nephron 1984;36:46-51.
26 – Cameron JS, Hicks J. Pregnancy in patients with pre-existing
glomerular disease. Contrib Nephrol 1984;37:149-56.
27 – Oviasu E, Hicks J, Cameron JS. The outcome of pregnancy in women
with lupus nephritis. Lupus 1991;1:19-25.
28 – Packham DK, Lam SS, Nicholls K, Fairley KF, Kincaid-Smith PS. Lupus
nephritis and pregnancy. Q J Med 1992;83:315-24.
29 – Lima F, Khamashta MA, Buchanan NMM, Kerslake S, Hunt BJ, Hughes
GRV. A study of sixty pregnancies in the patients with the antiphospholipid
syndrome. Clin Exp Rheumatol 1996;14:131-6.
30 – Jungers P, Chauveau D, Choukroun G, Moynot A, Skhiri H HP, Forget
D, et al. Pregnancy in women with impaired renal function. Clin Nephrol
1997;47:281-8.
31 – Hussein MM, Mooij JM, Roujouleh H. Cyclosporin-in the treatement of
lupus nephritis including two patients treated during pregnancy. Clin Nephrol
1993;40:160-3.
32 – Toyota T, Yorioka N, Takahashi N, Moriishi M, Kawanishi H, Tsuchiya
T, et al. Successful birth in a hemodialysis patient with SLE. Nephron 1993;65:331-2.
33 – Lê Thi Huong Du,
Wechsler B, Piette JC, Blétry O, et le Groupe d’Etude sur la Grossesse Lupique.
Registre français de grossesses lupiques. Le bilan.
Rev Méd Interne
1994 ;15 :305-17.
34 – Ostensen M. Treatment with immunosuppressive and disease modifying
drugs during pregnancy and lactation. Am J Reprod Immunol 1992;28:148-52.
35 – Parke A, West B. Hydroxychloroquine in pregnant patients with
systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1996;23:1715-8.
36 – Buchanan NM, Toubi E, Khamashta MA, Lima F, Kerslake S, Hughes GRV.
Hughes GRV. Hydroxychloroquine and lupus pregnancy : Review of a series of 36
cases. Ann Rheum Dis 1996;55:486-8.
37 – Rayburn WF. Glucocorticoid Therapy for Rheumatic Diseases –
Maternal, Fetal, and Breast-Feeding Considerations. Am J Reprod Immunol
1992;28:138-40.
38 – Ramsey-Goldman R, Schilling E. Immunosuppressive drug use during
pregnancy. Rheum Dis Clin North Am 1997;23:149-67.
39 – Buckley LM, Bullaboy CA, Leichtman L, Marquez M. Multiple
congenital anomalies associated with weekly low-dose methotrexate treatment of
the mother. Arthritis Rheum 1997;40:971-3.
40 – Roubenoff R, Hoyt J, Petri M, Hochberg MC, Hellman DB. Effects of
antiinflammatory and immunosuppressive drugs on pregnancy and fertility.
Semin Arthritis Rheum 1988;18:88-110.
41 – Lamarque V, Leleu MF, Monka C, Krupp P. Analysis of 629 pregnancy
outcomes in transplant recipients treared with Sandimmun. Transplantation
Proceed 1997;29:2480.
42 – Petri M, Howard D, Repke J, Goldman DW. The Hopkins Lupus
Pregnancy Center : 1987-1991 update. Am J Reprod Immunol 1992;28:188-91.
43 – Wong KL, Chan FY, Lee CP. Outcome of pregnancy in patients with
systemic lupus erythematosus. A prospective study. Arch Intern Med 1991;151:269-73.
44 – Lê Thi Huong D, Wechsler B, Piette JC, Vauthier-Brouzes D, Seebacher
J, Lefèbvre G, et al. Programme de
planification de la grossesse au cours du lupus érythémateux disséminé. Presse
Méd 1996 ;25 :711-7.
45 – Nossent HC,
Swaak TJG. Systemic lupus erythematosus. VI. Analysis of the interrelationship with
pregnancy. J. Rheumatol
1986;17:771-6.
46 – Dercole C,
Boubli L, Franck J, Casta M, Harle JR, Chagnon C, et al.
Recurrent congenital toxoplasmosis in a woman with lupus erythematosus.
Prenatal Diag
1995;15:1171-5.
47 – Wechsler B, Lê
Thi Huong Du, Vignes B, Piette JC, Chomette G, Godeau P. Toxoplasmose et lupus.
A propos de 4 observations. Ann Med Interne
1986 ;137 :324-30.
48 – Hayes K, Symington G, Mackay IR. Maternal immunosuppression and
cytomegalovirus infection of the foetus. Aust NZ J Med 1989;9:430-3.