EVIDENCE BASED MEDICINE ET NTIC

L’exercice de la médecine repose traditionnellement sur quelques principes simples qui se résument ainsi :

· L’expérience clinique est la base d’acquisition d’information sur le pronostic, les examens complémentaires et le traitement

· Les principes physiopathologiques constituent un guide adapté à la pratique médicale

· La formation médicale consciencieuse permet l’évaluation des faits en vue d’une décision en pratique médicale

· L’expertise individuelle est valorisée et l’avis de l’expert est d’un poids considérable dans la décision médicale

La résolution d’un problème clinique est donc le reflet de la pratique personnelle du médecin, des tests biologiques, la consultation d’un expert et la consultation de documents scientifiques qui se résument le plus souvent à un manuel « référence ».

Cette pratique est de plus en plus confrontée à la difficulté de maîtriser la connaissance produite par la recherche clinique et à la masse de plus en plus importante des connaissances scientifiques diffusées.

En effet, l’évolution technologique fournit aujourd’hui au médecin des outils performants qui permettent d’allonger la durée de vie et d’améliorer la qualité de celle-ci mais exposent aussi parfois les malades a des risques iatrogéniques. « La médecine utilisée était simple, inefficace et peu dangereuse. Maintenant, elle est complexe, efficace et potentiellement dangereuse. »[1]. Cela exige de la part des praticiens un accès de plus en plus soutenu à une information médicale en constante évolution. En effet les difficultés rencontrées par les médecins pour transposer dans la pratique les résultats de la recherche ne sont guère surprenantes au vu de la masse d’informations disponible et sans cesse renouvelée (10000 journaux biomédicaux et 9 millions d’articles indexés dans Medline ). On estime qu’un médecin généraliste devrait lire et assimiler 19 articles par jour, 365 jours par an pour être au courant des principales avancées médicales [2]. Confronté au temps réel consacré par les praticiens à la lecture d’articles scientifiques, ce chiffre laisse rêveur : 30 minutes par semaine pour des généralistes britanniques, 100 par semaine pour des médecins hospitaliers américains [3]. Par ailleurs, l’American College of Physicians a montré déjà en 1988 que 85% des prescriptions réalisées par des médecins diplômés 25 ans plus tôt concernaient des médicaments pour lesquels ils n’avaient reçus aucune formation théorique préalable [4]. Cette remarque s’appliquant bien sûr à toutes les autres innovations technologiques. Tant de connaissances nouvelles accumulées en si peu de temps exposent les praticiens à des contraintes inédites. Il faut en effet, selon la formule de Claude Bernard, « prendre garde à ce que les connaissances, qui doivent servir à armer l'intelligence, ne l'accablent par leur poids ». Comment suivre, assimiler et appliquer dans le contexte d'obligations cliniques prenantes, le flot écrasant d'informations nouvelles, parfois peu vérifiées ?

Pour répondre à ce défi, certains proposent le concept d’Evidence-based medicine (EBM). Ces trois mots agitent en effet le monde médical depuis plus de 10 ans. En témoigne le nombre croisant de publication y faisant référence. Un bref aperçu du nombre cumulé, par an, de références indexées avec le mot-clef « Evidence-based medicine » sur MEDLINE depuis 1992, date de la première publication de l’article fondateur de la médecine factuelle nous montre une augmentation quasi-exponentielle du nombre de publications (Fig1).

Cette EBM que l’on traduit en français par médecine factuelle ou médecine basée sur le niveau de preuve n’a rien d’une définition précise d’une médecine. C’est plus une approche qui se fonde sur un nouveau paradigme qu'on peut résumer en trois points :

· Il faut "se méfier" de l'expérience clinique, de l'intuition et de l'avis de l'expert unique ;

· La connaissance physiopathologique n'est pas suffisante et peut même conduire à des prédictions incorrectes à propos du diagnostic et de l'efficacité du traitement ;

· La connaissance de certaines règles d'évaluation est nécessaire pour interpréter correctement la littérature, les études pronostiques, les tests diagnostiques et les stratégies thérapeutiques [5].

Le terme d'Evidence-Based Medicine (EBM) a été proposé au cours des années 80 à l'école de médecine McMaster à Hamilton, ville d'Ontario. Pour les universitaires de McMaster, il s'agissait de désigner un des concepts fondamentaux de la réforme « pédagogique » qu'ils étaient en train de mettre en œuvre.

- l'auto-apprentissage dans le cadre de petits groupes d'étudiants suivis de près par un tuteur senior ;

- la résolution de problèmes (cliniques) comme orientation prioritaire de l'apprentissage ;

- l'Evidence-Based Medicine - que l'on peut traduire aussi par « la médecine fondée sur des faits démontrés » - comme origine essentielle du savoir.

Ce nouveau concept a été précisé par un article publié en 1992 dans le JAMA [6], qui va noter les principales lignes de ce nouveau paradigme .

De plus, cet article apportait une précision essentielle : l'EBM prétendait s'appliquer tant à l'apprentissage qu'à la pratique de la médecine. En clair, cela signifiait que tous, aussi bien les étudiants en facultés, que les professionnels en formation continue ou dans le cadre de leur pratique quotidienne, pouvaient bénéficier de l'EBM. En fait, ce qui devait constituer surtout une nouvelle méthode d’apprentissage de la médecine, comme en témoigne le titre de l’article fondateur :« A new approach to teaching the practice of medicine », va immédiatement devenir une nouvelle approche pour la pratique de la médecine.

“Evidence-based medicine (EBM) is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values”.

La médecine factuelle, c’est l’intégration à l’expertise et aux valeurs du patient des meilleurs faits (ou preuves) issus de la recherche.

Il s'agit, pour assurer correctement la prise en charge d'un malade donné, de revoir ce que la littérature apporte dans un cas comparable et de s'en inspirer pour définir la conduite à tenir.

D'une manière plus formelle, les promoteurs de l'EBM vont distinguer plus tard les cinq stades successifs suivants :

1) de transformer ces besoins d'information en questions claires, auxquelles il est possible d'apporter une réponse ;

2) de rechercher, aussi efficacement que possible, les meilleurs arguments pour y répondre (qu'ils soient fournis par l'examen clinique, le diagnostic biologique, les données de la littérature ou par d'autres moyens) ;

3) d'évaluer ces arguments de manière critique aux plans de leur validité (degré de fiabilité) et de leur utilité (faisabilité pratique) ;

La médecine factuelle est donc une méthode qui permet de pratiquer une médecine fondée sur les faits prouvés. Elle s’appuie sur une hiérarchie des données scientifiques en fonction de leur mode méthodologique de production. L’outil principal dans ce règne statistique est l’essai clinique randomisé (ECR). C’est la preuve de plus haute valeur, mais il en existe d’autre, comme nous le verrons plus loin.

III – 1 Une Formulation claire de la question clinique constitue la première étape de l’EBM. Cette question doit être en relation directe avec le problème médical posé. Sur la base d'un scénario clinique donné, il convient de décomposer la question en fonction des critères appelés "critères "PICO" (tableau 1)

Pour chaque type d'étude, on peut définir comme suit l'intervention et l'issue clinique:

III – 2 La deuxième étape de la pratique de la "Médecine Factuelle" est la recherche d'articles pertinents dans la littérature.

Pour les promoteurs de l’EBM le choix des ressources est en effet un préalable indispensable.

Le manuel de « référence » constitue la première source. En effet les livres « classiques » sont bien organisés et une bonne partie de leur contenu est valable. Mais ce contenu peut ne pas contenir les données les plus récentes

L'accès à l'information médicale est facilité depuis un certain nombre d'années

par l'utilisation de bases de données informatisées (CDRom, Internet…) quelles

Offrent l’information a l’état brut telle qu’elle est dispensée par les revues scientifiques référenciées :

Correspond à l'Index Medicus et à une partie de l'International Nursing Index et de Index to Dental Literature, elle est produite depuis 1966 par la NLM. Elle indexe 4600 journaux internationaux dans la plupart des domaines de la médecine. Sa couverture est essentiellement anglo-

saxonne. Elle repose sur l'utilisation du thésaurus MeSH (Banque des mots clé). Chaque article est indexé manuellement en moyenne avec 15

Des outils sont proposés en vue d'une exploitation optimale des fonctions de recherche qui en découlent. Le mapping, par exemple, permet de transformer les termes introduits par l'utilisateur en termes équivalents, la

fonction d'explosion permet d'étendre la recherche à de multiples termes plus spécifiques à partir d'un terme plus général et enfin la pondération permet de restreindre la recherche à un concept majeur de la publication.

L'utilisateur a aussi la possibilité de balayer la structure arborescente du MeSH en allant des termes les plus généraux aux plus précis et de s'aider de nombreux renvois pour le choix des descripteurs les plus appropriés. Medline est accessible sur cédéroms en version payante. Elle peut être également interrogée en ligne sur l'Internet, soit en version payante (Ovid Technologies et SilverPlatter), soit en version gratuite (PubMed, NLM Gateway, BioMedNet, Medscape,…). De plus, les fournisseurs d'accès payants offrent souvent des services supplémentaires, comme par exemple l'aide à l'interrogation, l'enregistrement et la réutilisation de profils avec envoi par courrier électronique des nouvelles citations (SDI ou Selective Dissemination of Information ou alertes), des interrogations multibases avec élimination des doublons ou des liaisons aux catalogues en ligne ou au texte intégral des revues.

HealthSTAR, produite conjointement par la NLM et l'American Hospital Association, combine des informations scientifiques émanant de journaux, de monographies, de rapports techniques, de résumés de congrès et de publications gouvernementales américaines. Elle couvre les différents domaines de la santé, y compris les aspects cliniques. Elle existe depuis 1994 et a été démantelée en 2001 en différents produits qui restent accessibles sur le Web. Les citations provenant des journaux alimentent le site PubMed (NLM). Les livres, chapitres de livres, rapports techniques et résumés de conférence sont repris dans le catalogue en ligne LOCATORplus (NLM). Les résumés des réunions de l'Academy for Health Services Research and Health Policy, de l'International Society of Technology Assessment in Health Care et les Cochrane Colloquium annual conferences se retrouvent sur le site NLM Gateway. Internet Grateful Med (NLM), qui fournissait un accès gratuit à Medline, Pre-Medline et à 14 autres bases de données, dont AIDSDRUGS, AIDSLINE, AIDSTRIALS, HealthSTAR, CANCERLIT et OldMedline, a été également remplacée par le site NLM Gateway, qui propose une seule interface pour rechercher simultanément dans ces différentes bases de données.

Toutes ces bases de données sont accessibles à partir du site de la NLM. (http://www.nlm.nih.gov/)

● Plusieurs autres bases de recherche bibliographique sont accessibles sur le net mais elles sont payantes (Embase, Biosis, Physicians Data Queries…)

● Les maisons d’édition (Elsevier, Masson, Springer…) mettent en ligne les journaux qu’elles éditent avec évidemment un accès payant.

Ce sont des bases de données accessibles via Internet et qui fournissent directement aux utilisateurs des données revues par des experts. L’intérêt majeur de ces banques de données secondaires est la possibilité d’obtenir une information déjà évaluée,triée et validée pour des pathologies fréquentes. Ces banques de données secondaires sont beaucoup moins utiles pour les pathologies rares :

● Le groupe d’experts spécialisé dans ce domaine le plus connu est incontestablement le groupe de la Cochrane Collaboration qui travaille avec un système de groupes d’experts ( >50 ) spécialisés dans différents domaines de la médecine.

La Cochrane Librairy (www.update-software.com/publications/cochrane/) est composée de quatre bases de données:

1-Cochrane Database Systematic Reviews: CDSR ou base de données des revues systématiques. (accès payant) qui rassemble des revues systématiques en texte intégral et régulièrement remises à jour par les membres de la Cochrane Collaboration. La revue systématique ("systematic review") implique l'utilisation d'une démarche scientifique rigoureuse pour rassembler, apprécier de manière critique et synthétiser toutes les études pertinentes et parfois contradictoires qui abordent un problème clinique spécifique, en limitant l'introduction d'erreurs aléatoires et systématiques (ou biais) dans le processus. Il est possible de consulter gratuitement les résumés de ces revues sur le site.

2-Database of Abstracts Reviews of Effectiveness: DARE accès gratuit) est produite par le 'National Health Service Centre for Reviews and Dissemination (CDR)' de l'Université de York (UK) http://www.york.ac.uk/inst/crd/welcome.htm . Elle contient les "résumés structurés" (résumé présenté dans un format standardisé, en utilisant un vocabulaire partiellement contrôlé) de revues systématiques obtenues de différentes sources et appréciées de manière critique par les spécialistes du NHS Centre for Reviews and Dissemination.

3-Cochrane Controlled Trials Registers: CCTR ou registre des essais comparatifs. est un registre contenant les références de toutes les études en cours sur un sujet précis qui constitue ainsi une source non biaisée de données pour les revues systématiques. CCTR inclut également des rapports qui sont publiés dans les proceedings de congrès et dans beaucoup d'autres sources non indexées dans Medline ou d'autres bases de données bibliographiques.

4-Cochrane Review Methodology database: CRMD contient les références de livres et articles parus dans les journaux sur les aspects méthodologiques des revues de la littérature et des méta-analyses.

● ACP Journal Club : American College of Physicians-American Society of Internal Medicine. Accès payant.
Il comporte une sélection d'études et de revues de médecine interne qui requièrent une attention immédiate des cliniciens qui veulent s'informer des développements récents de la médecine. Présentation de ces articles sous forme de résumés à valeur ajoutée commentés par des experts cliniques. (www.acponline.org/journals/acpjc/jcmenu.htm)

● Evidence-Based Medicine : BMJ Publishing Group et American College of Physicians-American Society of Internal Medicine]. Accès payant.
Même vocation que l'ACP Journal Club mais touchant un plus grand nombre de disciplines, comme la médecine générale, la chirurgie, la gynécologie, l'obstétrique, la pédiatrie, la psychiatrie. Présentation de ces articles sous forme de résumés à valeur ajoutée commentés par des experts cliniques. Les critères de sélection et d'analyse des articles sont repris sur le site d'EBM Journal http://www.ebm-journal.presse.fr/

● Plusieurs sites proposent les « guidelines » de différentes sociétés savantes. (Anaes www.anaes.fr, Task Force …)

c - Pour retrouver le fil d’Ariane dans ce dédale qu’est l’Internet médical, un certain nombre de moteurs de recherche spécialisés nous permettent d’accéder plus facilement à l’information sur le net.

*Sumsearch (http://sumsearch.uthscsa.edu/) Méta-moteur qui recherche les meilleures données EBM possibles en provenance de sources sélectionnées.

* Tripdatabase http://www.tripdatabase.com/ Méta-moteur qui recherche les meilleures données EBM possibles du Web mondial

Il est important de pouvoir conserver les références bibliographiques intéressantes dans une base de données personnelles. Il existe différents logiciels de gestion de la bibliographie, par exemple "Reference Manager" et "EndNote" qui existent à la fois en version PC et MAC, qui restent faciles à utiliser et qui présentent l'avantage majeur d'être couplés à des programmes de traitement de texte.

Pour la recherche d'articles pertinents, il faut tenir compte du type d'étude afin de vérifier :

· S'il est d'un niveau de preuve suffisant en établissant 'une "hiérarchie" des différents types d'étude (présentée sous la forme d'une pyramide), établie en fonction de leur qualité méthodologique intrinsèque et allant, par ordre croissant, des séries de cas à l'étude transversale, à l'étude de cas-témoins, à l'étude de cohortes puis à l'essai contrôlé randomisé et la méta-analyse

* SnNél (SnNouts) et SpPaf (SpPins) sont des acronymes, signifiant respectivement que:
- quand un test diagnostique a une Sensibilité très élevée dans la détection d'une maladie donnée, un résultat Négatif permet en pratique d'éliminer le diagnostic;
- inversement, quand un test diagnostique a une Spécificité très élevée, un résultat Positif permet d'affirmer le diagnostic.

III – 2 - 3 Comment définir la qualité d'une recherche (sensibilité et spécificité)?

La qualité d'une recherche dépend du meilleur compromis entre deux critères: la sensibilité et la spécificité qui agissent de manière inverse.

· Une recherche "sensible" permet de retrouver la plupart des documents pertinents présents dans la base de données au risque d'inclure des documents moins pertinents (recherche large ou "broad search").

· Une recherche "spécifique" permet de retrouver les documents les plus pertinents de la base de données, au risque d'en rater certains (recherche étroite ou "narrow search"). [8]

Il s'agit de développer correctement la stratégie de recherche à partir de la question clinique posée. Il est conseillé de procéder comme indiqué au tableau 4 [8]:

1. Formuler correctement la question clinique

1.a. Définir le type de question clinique:

         - Diagnostic?
         - Etiologie / causalité?
         - Intervention thérapeutique?
         - Pronostic?
         - Autre?

1.b. Décomposer la question en fonction des critères PICO

- Critère P (Patient or Problem) = concept 1
- Critère I (Intervention) = concept 2
- Critère C (Comparison intervention) = concept 3
- Critère O (Outcomes) = concept 4

1.c. Combiner les différents concepts au moyen des opérateurs booléens

2. Décider dans quelle base de données chercher:

a. Chercher dans Medline, y compris Pre-Medline

b. Chercher dans d'autres bases de données que Medline

3. Vérifier quel type d'étude sera d'un niveau de preuve suffisant et le plus adapté à la question clinique posée

4. Rechercher les différents concepts (voir point 1):

a. Des guides ont été développés dans le domaine du diagnostic, de l'étiologie / causalité, de l'intervention thérapeutique, du pronostic et des revues systématiques afin de retrouver les articles les plus pertinents possibles. Ces guides contiennent tous les termes intéressants à introduire éventuellement dans la stratégie de recherche: le vocabulaire courant (langage naturel), le vocabulaire contrôlé (descripteurs et sous-descripteurs), le type d'étude, les éléments de statistique et les critères d'évaluation à prendre en considération.

b. Explication d'une recherche pertinente dans les autres bases de données (Embase, Embase Alert, Biosis Previews, Cancerlit, PDQ)

III – 2 – 5 Filtres méthodologiques pour la recherche de publications pertinentes

Il existe également des "filtres méthodologiques" développées par Anne McKibbon [9] qui sont des stratégies de recherche qui permettent de retrouver des publications pertinentes de haute qualité dans le domaine du diagnostic, du traitement, de l'étiologie et de la causalité, du pronostic, des essais contrôlés randomisés et des revues systématiques. Sur la base de ce principe, le site PubMed propose des recherches automatisées soit plus sensibles soit plus spécifiques sur un sujet donné dans le domaine de l'étiologie, du pronostic, du diagnostic et du traitement (clinical queries using research methodology filters).

La troisième étape de la Médecine Factuelle consiste à évaluer de manière systématique la validité et l'intérêt des résultats et d'extraire les preuves qui sont à la base des décisions cliniques. Malheureusement, une large proportion de recherches médicales publiées manque soit de pertinence soit d'une rigueur méthodologique suffisante pour être utilisées comme bases de décisions cliniques [7] Pour résoudre ces problèmes, une méthode simple et structurée, appelée "appréciation critique de la littérature"("critical appraisal" en anglais), a été développée par plusieurs équipes de travail aux USA, au Canada et en Angleterre. Il s'agit d'un certain nombre de règles qui sont disponibles sous forme de grilles d'évaluation et qui sont présentées dans une série d'articles publiés dans le JAMA entre 1993 et 1997, les « Users'guides to the medical literature » et dans « Clinical epidemiology : a basic science for clinical medicine ». Ces grilles vont permettre l'évaluation des articles en fonction de l'aspect clinique abordé : le diagnostic, la causalité, l'efficacité thérapeutique et le pronostic.

La quatrième étape de la l’EBM est l'intégration des résultats de l'évaluation dans la pratique clinique courante.

Les résultats de l'évaluation ne sont applicables à un patient donné que pour autant qu'il ne soit pas différent des patients inclus dans l'étude. Il convient ensuite d'évaluer les risques et les bénéfices potentiels du traitement sur le patient en question (10).

La Médecine Factuelle est une approche qui vise à améliorer la prise en charge des patients. Elle ne se limite pas à rechercher des données prouvées scientifiquement mais elle fait également appel à l'expertise clinique individuelle qui déterminera la mise en application ou non des preuves dans la prise de décision clinique concernant un patient particulier. À ce stade, une liberté est laissée au praticien, puisque l’intégration de la preuve se fait alors dans le contexte clinique, c’est-à-dire en tenant compte de l’expertise du praticien et des choix du patient [7]. D'après Rosenberg [11], les réunions au sein des différentes équipes et les discussions entre cliniciens favorisent cette étape d'intégration des preuves dans la pratique médicale courante.

III – 5 La cinquième étape est une étape d’évaluation. Il s’agit de porter un regard à

rebours pour améliorer « la prochaine fois » sa pratique de la méthode. « Evaluer si l’application des meilleures preuves au patient est en accord avec les résultats qu’il est légitime d’attendre et si elle satisfait les impératifs d’une éthique clinique ». [5]

Comme tous les nouveaux paradigmes l’apparition de l’EBM pose un problème de fond et amène un débat. Elle suscite aussi bien de l’enthousiasme que l’hostilité de certains experts qui pensent qu’elle simplifie au maximum les problèmes en ignorant les particularités individuelles de chaque patient. Elle suscite aussi l’hostilité de certains cliniciens qui pensent qu’elle donne un rôle affaibli à l’expérience clinique et à l’expertise. Enfin elle provoque l’hostilité de beaucoup d’économistes car elle ignore les problèmes de coût et les déterminants sociaux de la santé.

Pour la première fois dans l’histoire de la médecine cette démarche semble s’opposer à l’autonomie professionnelle du médecin jusque là indissociable de la responsabilité qu’il assume. Les principales critiques sont exposées ci-dessous :

· La théorie de la décision qui assure le fondement de cette démarche est normative et ne prend pas en compte des aspects importants de la décision médicale :

- Les concepts de normal et de pathologique qui sont au centre de l’activité du médecin sont extrêmement complexes et flous

- La relation médecin – malade peut être affectée par la composante d’impersonnalité que comportent certainement la rigueur et l’universalité de la décision recherchée par l’EBM.

- Cette méthode peut aboutir à l’imposition des standards sur le jugement clinique . En effet les résultats des études les plus rigoureuses servent de base à l’élaboration des recommandations pour la pratique (Guidelines). Doivent-elles être appliquées d’une manière coercitive, en omettant le choix du patient et sa vision sur l’utilité de tel ou tel traitement ?.

- L’indisponibilité de l’information en situation de décision en présence du patient et le temps d’accès à l’information peuvent être une entrave à l’exercice du praticien. Le problème des informations manquantes n’est pas pris en compte par cette méthode. La place de l’empirisme, qui fut longtemps le berceau de la médecine et qui selon Claude Bernard « n’est pas à dédaigner, c’est un moyen d’attente dans un art où l’on est sans cesse obligé d’agir », doit être absolument précisée par cette méthode.

· Cette démarche conduit à redéfinir la discipline médicale et à faire de l’application de la méthode statistique, et plus particulièrement de la méta-analyse un instrument de preuve indiscutable.

La controverse sur la validité du modèle probabiliste est très vive. Elle s’exprime au travers du débat : « prédiction clinique contre prédiction statistique », l’unité prise en compte par le praticien étant un être humain singulier alors que l’unité étudiée par l’épidémiologiste ou le clinicien de recherche clinique est un groupe d’êtres humains, et savoir si ce patient appartient à ce groupe est un problème souvent difficile à résoudre. Par ailleurs, le nombre important d’études, ne comportant pas de différences significatives et non publiées pose le problème de la validité du niveau de preuve. Cela constitue en effet un biais qu’il convient d’apprécier selon les situations.

· Si l’EBM existe, existe-t-il une médecine non fondée sur les preuves et a-t-elle un rôle à jouer? Les cas cliniques anecdotiques, qui sont considérés comme le niveau de preuve le plus faible, ont quand même permis dans plusieurs situations de faire avancer la médecine ( Découverte de l’épidémie du SIDA, mise en évidence de la relation étroite entre helicobacter pylori, ulcère peptique et traitement de cet ulcère par antibiotiques, …).

Couplée à l’expérience clinique, l’EBM est une évolution logique et naturelle de la pratique médicale. Elle permet une mise à jour rationnelle des connaissances de base, avec notamment une amélioration des habitudes de lecture et un perfectionnement des techniques de recherche documentaire, en sachant que plusieurs travaux ont montré que 80% des décisions prises en médecine pouvaient être fondées sur des faits prouvés(12).

La mise en application des preuves issues de la recherche clinique permet non seulement d’assurer des soins de qualité aux patients mais aussi de préserver la liberté de choix des médecins vis-à-vis des diverses pressions dont ils sont l’objet.

satisfaire d’importantes variations de telle ou telle thérapeutique ni de prescriptions de traitements dont l’inefficacité a été démontrée. Ainsi certaines études montrent que l’absence de mise en œuvre de thérapeutique efficace peut conduire à 18000 décès évitables par an [13]. Dans ce contexte l’EBM est d’un apport considérable.

Le bon sens conduit à l'évidence à ne proposer qu'une médecine basée sur les preuves. Encore faut-il que ces preuves existent, que les recommandations qu'elles amènent soient applicables et que, lorsqu'elles sont encore insuffisantes, elles ne soient pas un frein au progrès médical. En fait, il ne faut pas oublier que la médecine s’est développée d’abord grâce aux observations cliniques puis grâce aux confrontations anatomo-cliniques, la physiologie et la physiopathologie. Or « quelque soit l’importance des découvertes apportées par une science nouvelle, la médecine ne saura se contenter de l’orientation unique qu’une seule science lui donne, elle doit continuer à suivre les orientations diverses à travers toutes les voies que des sciences plus anciennes lui ont tracées » [14]. L’EBM vient renforcer et non remplacer l’énorme édifice de la pratique médicale. Le médecin pourra et devra continuer à approfondir ses connaissances grâce aux immenses possibilités offertes aujourd’hui par les technologies de l’information et de la communication, sans lesquelles d’ailleurs la pratique de l’EBM n’aurait pas été possible. L’EBM permet d’éviter les dérives dans la décision médicale tels que l’Eminence-based medicine, ou Médecine fondée sur la préémi-nence, Vehemence-based medicine, ou Médecine fondée sur la véhémence, Eloquence-based medicine, ou Médecine fondée sur l'éloquence, Providence-based medicine, ou Médecine fondée sur la providence ou encore la Diffidence-based medicine, ou Médecine fondée sur l'indécision, Nervousness-based medicine, ou Médecine fondée sur la frousse, Confidence-based medicine, ou Médecine basée sur la confiance en soi.

Mais dans tous les cas, le médecin doit rester, bien sur en concertation avec son patient, le principal décideur. Selon P. Godeau : « On voudrait nous faire croire que la qualité d'un concert de piano tient à la qualité de l'instrument. Selon moi, ce qui compte avant tout, et ce qui comptera toujours, c'est la qualité du pianiste. » [15].

1 Chandler C. Reinventing doctors. Will move doctors from this winter of discontent

journal to help doctors identify the information they need. Br Med J 1995; 310 :

5 Savard G. Enjeux et limites de la médecine factuelle. Mémoire pour le diplôme

d’études approfondies en éthique médicale et biologique. Faculté de médecine

14 Fieschi M, Giorgi R, Gouvernet J, Degoulet P. De la connaissance à la pratique

clinique : l’introduction de la médecine basée sur le niveau de preuve Revue de

Critère P	Critère "P" pour "Patient characteristics or problem being addressed"	Caractéristiques du patient (âge, sexe,...) et/ou le problème qu'il pose (diagnostic,...)
Critère I	Critère "I" pour "Intervention(s) or exposure(s) being considered"	Intervention
Critère C	Critère "C" pour "Comparaison intervention or exposure, when relevant"	Comparaison par rapport à une autre intervention (si elle est appropriée)
Critère O	Critère "O" pour "clinical Outcome of interest"	Issue clinique recherchée

Type d'étude	Intervention	Issue clinique
Diagnostic	Test diagnostique	Morbidité
Etiologie	Facteur de risque	Mortalité, morbidité
Traitement	Intervention thérapeutique	Mortalité, morbidité, coût, qualité de la vie
Pronostic	Facteur pronostique	Mortalité, morbidité

	Question	Exemple
Patient ou problème	Comment décrire un groupe de patients identique à mon patient ?	Chez les patients adultes avec une sinusite aiguë …
Intervention	Quelle intervention est la plus appropriée dans ce cas ?	Faut-il 3 jours de traitement à base de trimethoprim-sulfamethoxazole ?
Comparaison	Quelle est l’autre alternative pour mon patient ?	Ou 10 jours à base de trimethoprim-sulfamethoxazole
Issue	Qu’es ce que j’espère obtenir ?	Présente moins d’effets secondaire à meilleur coût

Types d'étude	Grade des recommandations
	A	B		C		D	E
Traitement	Revue systématique d'essais contrôlés randomisés (avec homogénéité) OU essai contrôlé randomisé individuel (avec IC étroit) OU situation où le traitement amène une amélioration évidente ("tout ou rien")	Revue systématique d'études de cohortes (avec homogénéité) OU étude de cohorte individuelle (incluant les essais contrôlés randomisés de faible qualité (suivi < 80%)) OU recherche de l'issue		Revue systématique d'études de cas-témoins (avec homogénéité) OU étude de cas-témoin individuelle		Série de cas OU études de cohortes OU de cas-témoins de faible qualité	Opinions d'experts OU articles de recherche
Types d'étude	Grade des recommandations
	A	B		C		D	E
Etiologie	Revue systématique d'essais contrôlés randomisés (avec homogénéité) OU essai contrôlé randomisé individuel (avec IC étroit) OU situation où l'exposition a une influence évidente sur l'issue ("tout ou rien")	Revue systématique d'études de cohortes (avec homogénéité) OU étude de cohorte individuelle (incluant les essais contrôlés randomisés de faible qualité (suivi < 80%)) OU recherche de l'issue		Revue systématique d'études de cas-témoins (avec homogénéité) OU étude de cas-témoin individuelle		Série de cas OU études de cohortes OU de cas-témoins de faible qualité	Opinions d'experts OU articles de recherche
Pronostic	Revue systématique de cohortes de patients pris au début de la maladie (inception cohort) (avec homogénéité) OU cohorte individuelle de patients pris au début de la maladie (inception cohort) avec un suivi » 80% OU "guide de prédiction clinique" situation où le facteur pronostique prédit de manière évidente l'issue ("tout ou rien")		Revue systématique d'études de cohortes rétrospectives (issue précisée) OU étude de cohorte rétrospective où la relation entre le facteur pronostique et l'issue est étudiée pour un groupe systématique de patients		Série de cas OU études de cohortes (inception cohort) de faible qualité (suivi < 80%)			Opinions d'experts OU articles de recherche
Diagnostic	Revue systématique d'études diagnostiques de bon niveau: comparaison indépendante et 'en aveugle' du test diagnostique avec un standard de référence sur un large spectre de patients consécutifs OU test diagnostique dont les résultats donnent un diagnostic indiscutable (SnNél & SpPaf)*		Revue systématique d'études diagnostiques de moins bon niveau: comparaison indépendante et 'en aveugle' du test diagnostique et du standard de référence soit sur des patients non consécutifs soit sur un spectre trop étroit de malades	Comparaison indépendante et 'en aveugle' d'un spectre approprié de patients mais le standard de référence n'est pas appliqué à tous les patients de l'étude	Le standard de référence n'est pas appliqué de manière indépendante ou 'en aveugle'			Opinions d'experts ou articles de recherche