Introduction
La corticothérapie
Les traitements d’épargne
cortisonique
Le méthotrexate
L’azathioprine
Les anti-TNF
Aspirine et antiagrégants
plaquettaires
Conclusion
Références
La maladie de Horton est une
vascularite des artères de large et de moyen calibre. C’est la plus fréquente
des vascularites systémiques de la personne âgée. Le pronostic de cette maladie
est conditionné par le risque de survenue d’une atteinte oculaire pouvant
entraîner la cécité. Bien qu’elle soit connue depuis plusieurs décades, la
maladie de Horton continue à faire l’objet de nombreuses publications illustrant
les progrès effectués dans la compréhension de sa génétique et de sa biologie
moléculaire ainsi que dans la description de l’atteinte artérielle. Ces
publications illustrent aussi les incertitudes qui demeurent concernant la
nosologie, l’étiologie, la pathogénie et le traitement de la maladie de Horton.
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S’il est unanimement admis que les corticoïdes constituent le traitement de choix de la maladie de Horton et qu’ils doivent être institués dès que le diagnostic est posé, il n’existe à l’heure actuelle aucun consensus concernant la dose initiale, les modalités de dégression et la durée totale de la corticothérapie.
Des doses initiales de l’ordre de 40 à 60 mg de prednisone sont jugées adéquates par la majorité d’auteurs (1,2). Chez les patients à haut risque de complications visuelles, des doses de 1mg/Kg/j de prednisone sont recommandées (1,2). Bien que les assauts cortisoniques (15mg/Kg/j de méthylprednisolone pendant trois jours consécutifs) n’aient pas réussi à démontrer une supériorité dans la prévention des complications ischémiques ni dans l’épargne cortisonique (3,4), beaucoup d’ophtalmologistes continuent de les recommander en cas de manifestations oculaires (5).
Dans le but de diminuer le risque des complications liées à la corticothérapie, certains auteurs ont essayé de faibles doses initiales de corticoïdes (10 à 40 mg de prednisone) et la corticothérapie à jours alternés. Si le nombre de malades traités par de faibles doses initiales ne permet pas encore de tirer des conclusions formelles (6,7), la corticothérapie à jours alternés a été associée à un taux élevé d’échec thérapeutique et n’est donc de ce fait pas recommandée (8).
Concernant les modalités de dégression, deux grands schémas se dégagent. Le premier (9), préconise le maintien de la dose initiale jusqu’à normalisation des signes cliniques et biologiques (environ un mois) ensuite les doses sont diminuées en deux temps : une décroissance « rapide » d’environ 10% tous les 15 jours, jusqu’à 0,5 mg/Kg/j, puis une décroissance plus « lente ». Le deuxième schéma recommande une décroissance des doses de 25% à la fin du premier mois et de 50% à la fin du deuxième mois, l’arrêt du traitement qui se situe en moyenne à six mois, permet un imprégnation moins longue en corticoïdes pour le patient mais se solde par environ 50% de rechute (10,11).
La durée totale de la
corticothérapie n’est pas bien codifiée, mais une large majorité de malades
nécessite au moins 18 à 24 mois de traitement corticoïde (9).
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En cas de maladie de Horton corticorésistante ou en cas de corticodépendance ainsi que lors de complications sévères de la corticothérapie, de nombreux traitements « épargneurs de corticoïdes » ont été évalués, mais seul le méthotrexate a fait l’objet d’études contrôlées, randomisées.
Trois études ont évalué
l’efficacité du méthotrexate en association aux corticoïdes dans la maladie de
Horton (12-14). Les conclusions de ces trois études n’étaient pas concordantes
concernant l’apport du méthotrexate dans la diminution du nombre de rechutes de
la maladie ainsi que dans la diminution de la dose totale des corticoïdes et des
complications liées à la corticothérapie. Récemment une méta-analyse (15) a
analysé les résultats de ces trois études, elle a abouti aux conclusions
suivantes : l’adjonction de méthotrexate aux corticoïdes diminue le nombre de
rechutes de la maladie, mais malgré une diminution de la dose cumulée de
corticoïdes, l’incidence des complications liées à la corticothérapie était
similaire dans le groupe méthotrexate et dans le groupe placebo. Il est apparu
également que le méthotrexate n’agit pas rapidement et ne peut donc être
recommandé en remplacement des corticoïdes lors du diagnostic de la maladie.
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les anti-paludéens de synthèse, le cyclophosphamide, la cyclosporine, la disulone
De rares études ont suggéré
que la disulone (16,17) pouvait permettre une épargne cortisonique et une
réduction du risque de rechute dans la maladie de Horton mais en se compliquant
de nombreux effets indésirables graves non acceptables, tels que des hémolyses,
des méthémoglobinémies, des agranulocytoses ou des toxidermies. L’azathioprine,
les anti-paludéens, le cyclophosphamide ou la cyclosporine ont fait l’objet de
courtes séries, parfois rétrospectives (18-21) ne permettant pas de prouver leur
rôle d’épargneurs cortisoniques
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Malgré les résultats
encourageants d’une courte série avec l’infliximab (22) ou d’un cas isolé avec
l’étanercept (23), la seule étude contrôlée, randomisée ayant testé l’efficacité
de l’infliximab versus placebo en association aux corticoïdes dans le traitement
de la maladie de Horton, n’a pas démontré de supériorité de l’infliximab ni dans
la réduction du nombre de rechutes ni dans la diminution de la dose cumulée de
corticoïdes (24).
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Vu le rôle de l’aspirine dans la prévention des évènements ischémiques liés à l’athérosclérose, Nesher et al (25) ont tenté, à travers une étude rétrospective, d’évaluer le rôle de l’aspirine dans la prévention des complications ischémiques liées à la maladie de Horton. Sur un total de 175 malades ayant une maladie de Horton, 166 ont été suivis pendant au moins trois mois, parmi eux 36 prenaient avant l’apparition de la maladie de Horton de l’aspirine à faible dose pour une pathologie cardiaque ischémique. Au sein de cette cohorte, il y a eu moins d’accidents ischémiques temporaux dans le groupe sous aspirine, aussi bien au début de la maladie (8% versus 29% ; p= 0,001) qu’au cours du suivi (3% versus 13% ; p= 0,02).
Dans une seconde étude rétrospective (26), les données de 143 patients suivis pendant 4 ans pour une maladie de Horton ont été collectées. 86 malades ont reçu des antiagrégants ou anticoagulants au long cours dont 18 n’ont débuté leur traitement qu’après la survenue d’une complication ischémique. Au total, 16,2% des malades traités par antiagrégants ou anticoagulants ont présenté un accident ischémique, comparés à 48% dans le groupe non traité, la différence étant statistiquement hautement significative.
Malgré les limites des deux
études tenant à leur caractère rétrospectif et à l’inclusion dans la seconde de
malades traités par des anticoagulants et d’autres antiagrégants, et en
attendant des études randomisées établissant clairement le rôle de l’aspirine
dans la prévention des évènements ischémiques liés à la maladie de Horton, on
peut être tenté d’associer systématiquement de l’aspirine à faible dose aux
corticoïdes.
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La corticothérapie reste le
seul traitement indispensable de la maladie de Horton. Aucun traitement
d’épargne cortisonique n’a démontré d’efficacité indiscutable. Les espoirs
résident dans les progrès concernant la compréhension de la physiopathologie de
la maladie qui ont mis en exergue le rôle de certaines cytokines (IL6, ICAM,
interféron-gamma) qui pourront être ciblées par des traitements.
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