Les vertiges au quotidien

Ch. M’barek, I. Hariga

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Introduction
Examen d’un vertigineux
    Interrogatoire
    Examen clinique
    Explorations paracliniques
    Orientation diagnostique
    Conclusion

Introduction

Le vertige est une sensation erronée de déplacement du sujet ou de son environnement. Il traduit l’atteinte d’un point quelconque du système vestibulaire. Ce dernier n'est que l'un des éléments d'un système plurimodal de stabilisation statique et dynamique qui dispose :      

·        de trois capteurs périphériques étroitement intriqués et interdépendants: la vision, la proprioception et le vestibule ;

·        d'un centre situé dans le système nerveux central, analysant, comparant et intégrant les informations sensorielles ;           

·        et de deux systèmes effecteurs, l'oculomotricité et la motricité somatique, permettant une réponse réflexe quasi instantanée des yeux et du corps.

En informant en permanence les centres sur la position exacte de la tête dans l'espace et sur son déplacement, le système vestibulaire participe aux réactions d'adaptation oculaire et posturale qui maintiennent l'équilibre du corps et une vision nette.

 Face à un vertige, la démarche diagnostique du clinicien est triple: il doit identifier ce qui relève réellement d’une pathologie vestibulaire pour en déterminer la cause avant d’envisager le traitement.

Examen d’un vertigineux

Interrogatoire

L’interrogatoire est une étape essentielle du diagnostic. Il permet d’élimine les “ faux ” vertiges qui sont très  fréquents. Ces derniers se caractérisent par l’absence de signes vestibulaires spontanés. Il peut s’agir de malaises physiologiques tel qu’un mal des transports, un mal de l’espace, une sensation vertigineuse visuelle, un malaise des hauteurs ou d’une  circonstance pathologique tel qu’une insuffisance cardiaque, une anémie, une hypotension orthostatique,  une crise d’angoisse, une émotion …

Cet interrogatoire précise:

·        Les caractéristiques du vertige : son type (grande crise de vertige rotatoire, déséquilibre/instabilité, déplacement linéaire), le mode de début, la durée de la crise, sa fréquence, son aspect évolutif, les signes intercritiques, la notion de facteur déclenchant (position, traumatisme, infection…) et l’aspect évolutif des crises.

·        Le retentissement du vertige sur la vie sociale et professionnelle

·        Les signes accompagnateurs : nausées, vomissements, sueurs

·        Les antécédents : maladie infectieuse ou métabolique, athérosclérose, traumatisme externe ou iatrogène, prise de médicaments ototoxiques, ATCD cardiaques, hématologiques, profil psychologique

Examen clinique

Face à tout vertige, le praticien doit effectuer les examens suivants :

1.                  Une otoscopie à la recherche d'une anomalie tympanique et donc d'une atteinte de l'oreille moyenne. Cette dernière orienterait d'emblée vers une cause de proximité retentissant sur l'oreille interne.

2.                  Un examen sommaire de l'audition effectué à l'aide de simples diapasons.

3.                  Un examen vestibulaire qui recherche :

·        Le nystagmus : Oscillation rythmique, involontaire et conjuguée des 2 globes oculaires, composée d’une  secousse lente et d’une secousse rapide.    

·        Les déviations segmentaires : épreuve de déviation des index, épreuve de piétinements, marche aveugle.

·        La Manœuvre de Romberg : recherche une déviation du corps entier.

4.                  Un examen général : une auscultation des vaisseaux du cou, un examen neurologique et un examen ophtalmologique.

Au terme de cet examen, le praticien est en mesure de classer l’atteinte en déficit vestibulaire périphérique ou central :

Atteinte vestibulaire périphérique          Atteinte vestibulaire centrale

·        Vertige rotatoire intense, par crise

·        Signes neurovégétatifs

·        Souvent signes cochléaires

·        Un syndrome vestibulaire harmonieux :

·        déviation segmentaire du côté de la secousse lente

·        du nystagmus

·        Nystagmus unidirectionnel horizonto-rotatoire

·        Nystagmus disparaît à la fixation du regard    

·        Vertige peu intense, instabilité continue

·        Contexte neurologique riche

·        Un syndrome vestibulaire dysharmonieux

·        Nystagmus multidirectionnel, pur

·        Persiste ou Þ  à la fixation du regard

Explorations paracliniques :

Elles ne sont pas systématiques. La stimulation du canal semicirculaire externe (épreuve calorique) peut mettre en évidence une hyporéflxie ou une aréflexie vestibulaire. L’audiométrie tonale liminaire recherche une surdité dont elle précise le type et le seuil. La tomodensitométrie est demandée devant un contexte traumatique. L’imagerie par résonance magnétique est un examen systématique devant toute surdité de perception unilatérale ou asymétrique. 

Le bilan biologique recherche une tare.

Orientation diagnostique :

Dés l’interrogatoire, le vertige peut être classé en:

1.                  Vertige unique intense et durable

2.                  Vertige bref aux changements de position de la tête

3.                  Vertige évoluant par crises

4.                  Instabilité durable 

Conclusion

Le vertige est un motif de consultation très fréquent. Ce symptôme peut traduire une atteinte grave du système vestibulaire, périphérique ou central, qui peut nécessité une prise en charge d’urgence en milieu spécialisé. Un interrogatoire et un examen méthodiques guident la prise en charge thérapeutique