Hôpital de la Pitié, Paris

Bien que la corticothérapie reste la "pierre angulaire" du traitement de la majorité des connectivites, les A.I.N.S. et surtout certains médicaments apparentés sont cependant fort utiles au thérapeute dans des cadres nosologiques très divers.

Aspirine et A.I.N.S

Ils demeurent très employés pour le contrôle des manifestations articulaires des spondylarthropathies, de la polyarthrite rhumatoïde (PR) et de certains Lupus Erythémateux Systémiques(LES) mineurs.

Ils sont souvent efficaces dans la maladie de Still de l'enfant, mais pas dans la forme de l'adulte.

Leurs effets secondaires potentiels sont nombreux, parfois graves et non prévisibles. Rappelons que les A.I.N.S ne doivent pas être associés aux corticoïdes, les risques digestifs étant alors majeurs (sauf pour les très faibles doses d'aspirine données à visée anti-agrégante). L'industrie pharmaceutique fgonde de grands espoirs sur le développement de molécules inhibant plus selectivement la cyclo-oxygénase de type2 (Cox2), inductible et dotée de propriétés pro-inflammatoires délétères en pathologie.

COLCHICINE

Cette substance d'origine végétale connaît un regain d'actualité.
* Son efficacité est parfaitement établie dans la maladie périodique tant pour obtenir la raréfaction voire la disparition des crises, que pour la prévention de l'amylose secondaire.
* A u cours de la maladie de BEHCET (MB) son action, connue de longue date par les cliniciens, est maintenant démontrée en ce qui concerne le nombre, la taille et la durée des aphtes. Certaines observations de poussées viscérales graves survenant dans les semaines suivant son arrêt suggèrent un possible effet préventif vis à vis des atteintes extra-dermatologiques. La posologie employée dans la MB est de 1 à 2 m/j. La survenue d'une diarrhée doit faire pour le opter pour le Colchimax ® dont la composition a été récemment modifiée. Quelques précautions d'emploi doivent être rappelées : interférence possible avec cimétidine, tolbutamide, érythromycine, réduction de posologie chez l'insuffisant rénal pour prévenir le risque de myalgies douloureuses avec élévation des CPK. Il est en revanche établi que la colchicine peut être employée sans risque chez la femme enceinte et nous avons abondonné la pratique d'un caryotype systématique.

* En dehors du cas particulier de l'érythème noueux lépreux les autres indications de la colchicine dans ce contexte, plus empiriques, concernent :

• de première intention : les vascularites cutanées où elle peut se révéler remarquablement efficace, le purpura rhumatoïde (en l'absence de troubles digestifs marqués), les sclérodermies (localisées et diffuses type C.R.E.S.T.), les embolies de cristaux de cholestérol , et parfois la sarcoïdose cutanée ;
• de seconde intention : certains cas de maladies bulleuses (dermatite herpétiforme, épidermolyse bulleuse acquise), de syndrome de sweet et les formes mineurs de polychondrite atrophiante.

DISULONE (DAPSONE®)

• Ses indications potentielles dans les maladies systémiques comportent quelques nuances en comparaison de celles de la colchicine : dermatite herpétiforme (indication électiv, en association avec le régime sans gluten), autres dermatoses bulleuses auto-immunes, vascularites cutanées, erythema elevatum diutinium, dermatoses bulleuses auto-immunes, vascularites cutanées, erythemaelevatum diutinum, dermatoses neutrophiliques aseptiques , maladie de Horton cortico-résistante, certains lupus bulleux, thrombopénies périphériques réfractaires au cours du LES et/ou du syndrome des antiphospholipides, traitement "d'attente" dans divers tableaux rhumatologiques et:ou dermatologiques non classés. La disulone s'est révélée efficace contre placebo dans la polyarthrite rhumatoïde. En revanche, son intérêt dans la polychondrite atrophiante, suggéré par un modèle animal expérimental assez différent de la maladie humaine spontanée, n'est guère évident tant dans notre expérience que dans celle de 2 groupes nord-américains.
• La prescription de disulone doit obéir à certaines règles : dosage préalable de G6PD quand l'ethnie et le sexe font statistiquement craindre l'existence d'un déficit enzymatique exposant à une hémolyse massive, posoogie initiale modérée (50 mg/j), adjonction systématique d'une supplémentation en acide folique, surveillance régulière de l'hémogramme, en particulier lors des premières semaines parallèlement à la majoration progressive de la posologie, enfin information du malade (coloration noires des selles liée à la présence de fer, nécessité de suspendre le traitement en cas de survenue de dyspnée ou cyanose). L'exppérience acquise dans la polychondrite nous a fait renoncer à certains examens biologiques : haptoglobinémie (constamment abaissée), methémoglobinémie (dont les résultats, de fiabilité souvent incertaine, sont d'un apport limité en regard des données cliniques).

THALIDOMIDE

Le thalidomide, longtemps rendu indisponible en raison des conséquences catastrophiques de son administration chez la femme enceinte (phocomélie foetale), est un médicament remarquablement efficace dans certaines indications, mais dont la délivrance est étroitement contrôlée.

• Dans la maladie de Behçet, son activité est indiscutable vis à vis des atteintes cutanéo-muqueuses, mais seulement probable pour les autres manifestations notamment oculaire ou neurologiques.
• Le thalidomide est également employé avec succès dans certaines lésions dermatologiques lupiques rebelles aux anti-malariques, et dans quelques indications d'exception retenues en milieu spécialisé.
• Ses risques potentiels justifient une grande rigueur dans sa prescirption : exigence d'une contraception efficace voire vérification régulière de la négativité de tests de grossesse, durée de lo'ordonnance limitée à un mois, examens neurologiques répétés, pratique d'un EMG initial puis tous les 6 mois.

Divers

La pentoxyphilline semble efficace dans les atteintes cutanéo-muqueuses mais oculaires de la MB.

Les atteintes lupiques résistantes peuvent être traitées avec succès par rétinoïdes, sulfasalazine ou clofasimine.

La sulfasalazine est également employée dans certaines PR ou sspondylarthropathies.
En conclusion, les progrès réalisées tant les sciences fondamentales que dans la connaissance du mode d'action des médicaments ont partiellement réduit la distinction entre A.I.N.S ou apparentés, anti-rhumatismaux d'action lente, et immunomodulateurs.