Chaque année environ 60 millions des prescriptions des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont faites chez des patients ; le nombre des personnes âgées qui en font usage est 3 à 6 fois supérieur aux jeunes. Une enquête américaine révélait que 10 à 20 % des personnes de plus de 65 ans ont une prescription récente ou reconduite d’un AINS ; 6 % parmi eux utilisent au moins un AINS pendant plus de 75 % de la durée d’une année. La consommation croissante de ces produits est à l’origine de 41 000 hospitalisations et de 3300 décès chaque année (1). De ces faits, les conséquences des AINS chez les sujets âgés sont devenues un véritable problème de santé publique.

Les AINS sont prescrits chez les personnes âgées, essentiellement pour des pathologies rhumatismales dégénératives ou inflammatoires. Des nombreux effets indésirables, indépendants de la voie d’administration et de la durée du traitement peuvent être observés. Les effets délétères des AINS résultent de plusieurs mécanismes :

• L’inhibition des prostaglandines (Pg) avec des effets indésirables surtout rénales et gastriques.
• L’augmentation de la fonction fraction libre surtout en cas d’hypoalbuminémie.
• Les interactions avec d’autres médicaments ( potentialisation ou inhibition).
• L’effet direct organique.

Les systèmes digestif et rénal sont le plus souvent touchés.

AINS ET LES MANIFESTATIONS DIGESTIVES :

L’atteinte digestive surtout gastro-duodénale (G-D) est la plus fréquente. Il s’agit le plus souvent de manifestations minimes : anorexie, dyspepsie, épigastralgies, nausées et vomissements. Les AINS peuvent révéler une maladie ulcéreuse G-D préexistante ou être directement responsables du développement des ulcères siégeant surtout dans la région antrale prepylorique de l’estomac, à l’origine des complications (perforations ou hémorragies)

Les facteurs de risque d’apparition de ces ulcères sont d’abord l’âge (risque relatif (R.R)-5.5), en relation avec la diminution de la production des prostaglandines endogènes gastriques ou des modifications des paramètres pharmacologiques liées au vieillissement (altération du flux sanguin, du mucus, du transport des ions actifs, baisse de la capacité de tamponner les acides) (2) ; l’existence des antécédents ulcéreux ou des complications (R.R-4.8), la prescription d’une dose forte d’AINS, l’association à d’autres AINS ou aux corticoïdes (R.R-1.8), le sexe féminin, l’alcool, le tabac ou l’infection au hélicobacter pylori sont autant d’autres facteurs qui peuvent également contribuer à la genèse des lésions. Par contre, la durée du traitement n’est pas un facteur de risque, les accidents digestifs pouvant survenir précocement dès les premières semaines du traitement, ou plus tardivement (2,3).

Les AINS peuvent également engendrer des lésions œsophagiennes habituellement mineurs, comme la majoration d’une symptomatologie du reflux, ou rarement majeures à type de sténose, d’ulcérations ou d’hémorragies (3).

L’atteinte intestinale au cours d’un traitement par des AINS chez des âgés, peut être asymptomatique sur le plan clinique, se traduisant par des anémies férriprives (pertes de 1-10ml du sang/jour semblable aux néo coliques) ou une hypoalbuminémie par entéropathie exsudative (4). Au niveau colique les AINS peuvent aggraver des ulcérations pré-existantes ou être à l’origine des diarrhées profuses par colite collagène. En cas de diverticulose colique ils peuvent précipiter la perforation ou la formation des fistules (5).

Les investigations radiologiques effectuées après le traitement par Diclofenac (Voltarène)* surtout, peuvent objectiver la présence des sténoses " en diaphragme " localisées surtout au niveau du caecum et du colon ascendant (6). Un effet anti-tumoral a été observé après le traitement par l’aspirine au d’autres AINS, chez des patients avec polypose colique (7). Enfin, les formes suppositoires peuvent provoquer des brûlures anales, des empreintes, des ténesmes ou une ano-rectite hémorragique (2,3).

L’atteinte hépatique est rare(1/5000 patients, apparaît après plusieurs mois de traitement et elle serait plus fréquente après Diclofenac (élévation des transaminases) ; exceptionnellement, des hépatites aiguës cytolytiques ou cholestatiques sont observées au cours du traitement par des pyrazolées. L’évolution est généralement bonne à l’arrêt du traitement qui est définitivement contre-indiqué (4,8).

Le rein est le 2^ème organe qui peut avoir des manifestations secondaires aux effets indésirables des AINS. Le rein des personnes âgés est particulièrement fragile, et réagit le plus souvent pour une défaillance aiguë.

L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est la forme la plus fréquente ; 50 % du total des IRA seraient dues aux AINS (9). Une enquête écossaise sur 420 000 patients sous AINS rapportait 207 patients avec IRA confirmée parmi lesquels 16 % étaient âgés de plus de 70 ans (10).

L’IRA chez les âgés est surtout de type prérénale ou fonctionnelle ; elle survient habituellement sur un rein indemne, non seulement par la baisse du flux sanguin rénal par l’effet anti Pg des AINS mais quelques fois, en cas de polymédication, par l’incapacité d’épuration du rein. Le risque de survenue est surtout au premier mois d’utilisation (x8.5) après des fortes doses d’AINS (x 9.8). L’Ibuprofene (Brufen*) aurait le risque le plus élevé tandis que le Sulindac (Arthrocine*) à des doses faibles serait dépourvu de ces effets (9). Les patients à risque sont ceux avec une hypoperfusion rénale préexistante, en cas d’insuffisance cardiaque, de cirrhose, après régime désodé et/ou diurétiques (11).

L’insuffisance rénale aiguë peut être organique, par néphropathie interstitielle aiguë suite à une précipitation uratique tubulaire (phénylbutazone), partiellement régressive à l’arrêt du traitement (4), Une néphropathie interstitielle avec protéinurie et syndrome néphrotique impur (hématurie) a pu être observée après des AINS de type Indométacine ou Naproxène. Sur le plan histologique il s’agit d’un infiltrat lymphocytaire interstitiel avec atteinte tubulaire et des lésions glomérulaires semblables à une néphrose lipoïdique par mécanisme immunologique (12).

L’insuffisance rénale antérieure peut être aggravée par l’utilisation des AINS ; dans une étude chez des patients avec une clairance à la créatinine légèrement abaissé (101 ml/’) l’utilisation de l’Indométacine provoquerait une baisse du flux rénal et de la filtration glomérulaire de 7 et 8% respectivement (13). L’ Indométacine et l’Ibuprofene sont les AINS le plus souvent retrouvés à l’occasion d’une décompensation rénale (9).

L’insuffisance rénale chronique (I.R.C.) chez les personnes âgées sous AINS aurait un risque de survenue 2 fois supérieur, surtout lorsqu’il s’agit des hommes avec une atteinte rénale préexistante, des antécédents de cardiopathie, sous diurétiques et prenant régulièrement de l’alcool ; il s’agit le plus souvent des IRC par néphropathies interstitielles chroniques ou par néphroangiosclérose (14).

L’utilisation conjointe de plusieurs AINS (Indométacine, Ibuprofène) avec des antalgiques peut être à l’origine d’une IRC par des nécroses papillaires (15).

 Les effets rénaux des AINS chez les personnes âgés peuvent être également à type des troubles hydro-électrolytiques par inhibition de la synthèse des Pg rénales avec :

- Rétention hydrosodée -25 % des patients avec arthrites (14) à l’origine des œdèmes, d’une décompensation cardiaque, d’une élévation de la pression artérielle ou l’exacerbation d’une hypertension artérielle bien contrôlée auparavant.

• Hyperkaliémie par hypoaldostéronisme avec des conséquences cardiaques surtout au cours du traitement par Indométacine chez des sujets avec une fonction rénale limite.

Augmentation de l’effet du médicament (4,20)

Les AINS (surtout pyazolés et associés) peuvent potentialiser l’effet des (4,20) :

• Anticoagulants avec le risque des hémorragies,
• Digoxine (risque d’intoxication ++),
• Insuline et sulfamides hypoglycémiants (hypoglycémie++),
• Diurétiques épargneurs de K+ (hyperkaliémie),
• Lithium et méthotrexate.

Modification des effets des AINS par d’autres médicaments :

Baisse de l’activité des AINS.

• Barbituriques.
• Caféïne.

Il est bien connu que par l’inhibition des Pg., les AINS retentissent sur la résorption osseuse post ménopausique ; néanmoins le risque des fractures n’est pas diminué même par une prise au long cours des AINS (22).

L’indication d’utiliser un AINS chez un patient âgé doit être dûment posée ; dans la plupart des pathologies dégénératives, le but thérapeutique étant l’analgésie, d’autres médicaments peuvent être substituées.

L’existence d’une histoire d’ulcère antérieur, des œdèmes, de prise des médicaments antihypertenseurs, anticoagulants, corticoïdes doit éventuellement surseoir à la prescription d’un AINS. Lorsque la pathologie oblige la prescription d’un AINS, un bilan rénal, hépatique, métabolique doit être systématique avant et au cours du traitement

Chez les patients à risque la prévention des ulcères duodénaux doit se faire par l’administration des antagonistes des récepteurs H2-histamine (Cimétidine), les ulcères gastriques par les inhibiteurs de la pompe à proton (Omeprazole) ou des analogues des prostaglandines (Misoprostol) pour les deux types d’ulcères (3) .

Dans le cas ou l’AINS est réellement indispensable, le choix et la posologie doivent tenir compte de la gravité de la pathologie, du rapport bénéfice-risque de la molécule et des thérapeutiques associées. Un AINS de puissance moyenne, à demi-vie sérique courte, utilisé à demi ou tiers posologie de celle de l’adulte jeune, pendant un laps de temps réduit représente le meilleur choix thérapeutique.