Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont parfois utilisés en obstétrique. Toutefois, leur utilisation n’est peut-être pas dénuée de dangers pour le fœtus ou le nouveau-né à la naissance. En effet, ces drogues traversent le placenta mais le taux de transfert placentaire est variable d’un AINS à l’autre.

Les AINS constituent des thérapeutiques efficaces dans certaines indications gynéco-obstétricales grâce à leur action inhibitrice sur les prostaglandines. Cette action est connue depuis 1970; elle a d’abord été décrite avec l’acide acétyl salicylique employé à faibles doses au cours des hypertensions artérielles gravidiques et dans la prophylaxie de la pré-éclampsie. Selon certains travaux, elle prévient significativement le retard de croissance intra-utérin quand elle est utilisée à faibles doses (50 à 80 mg/j) entre 12 et 16 semaines d’aménorrhée et jusqu’à l’accouchement. Une réduction de la mortalité périnatale est notée dans l’étude CLASP, mais ceci n’est pas prouvé par tous les travaux.

L’indométacine s’est imposée par la suite comme molécule de référence au cours des menaces d’accouchement prématuré (MAP). Le taux d’efficacité sur la tocolyse obtenu avec ce médicament est voisin de celui obtenu avec les bétamimétiques : de 70 à 80%. Dans la majorité des essais thérapeutiques publiés, la posologie administrée est de 100 à 200 mg/j, les cures étant discontinues (24 à 48 h) ou continues.

L’hydramnios constitue une seconde indication de l’indométacine et des autres AINS. Elle est justifiée par la chute de la diurèse fœtale (entraînée par les AINS) qui contribue au volume du liquide amniotique. La dose utilisée dans ce cas est identique à celle administrée pour la MAP. Elle permet de réduire le liquide amniotique dans 94% des cas. La durée du traitement est habituellement supérieure à deux à trois jours, pouvant aller jusqu’à deux semaines. Dans ce cas, une surveillance régulière du fœtus est nécessaire pour évaluer les effets indésirables de cette médication.

L’attention a été attirée par la suite sur la toxicité fœtale des AINS administrés pendant la grossesse. De nombreux essais cliniques ont maintenant prouvé que les AINS réduisent la diurèse fœtale à l’origine d’un oligoamnios très fréquent (80 à 100% des cas), lui-même responsable de complications fœtales articulaires et pulmonaires. Des cas d’anamnios ont également été rapportés après traitement par indométacine. La réduction du volume des urines du fœtus apparaît cinq heures après l’administration d’indométacine. L’oligoamnios peut apparaître après trois jours de traitement maternel et est habituellement rapidement réversible à l’arrêt du médicament. La réduction du volume des urines fœtales est secondaire à la potentialisation de l’effet de la vasopressine et à l’altération de l’autorégulation du flux sanguin rénal par l’indométacine.

Des modifications de la circulation fœtale (fermeture du canal artériel), de l’hémodynamique cérébrale et rénale (insuffisance rénale) ont été rapportées.

En ce qui concerne la genèse de perturbations cardio-pulmonaires par les AINS, il est suggéré qu’une constriction du canal artériel in utero entraîne une augmentation des pressions artérielles pulmonaires. Une action directe sur la synthèse des prostaglandines des fibres musculaires lisses des artères et artérioles pulmonaires avec hypertrophie de la média responsable d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est probable. Le risque de constriction du canal artériel dépend de l’âge gestationnel. Sa survenue est plus rare avant la 32^ème semaine d’aménorrhée (5 à 10%), elle est observée dans 50% des cas entre la 32^ème et la 35^ème semaine d’aménorrhée.

Les AINS exposent aussi le nouveau-né de mère traitée à un risque de toxicité sur le tube digestif et l’hémostase. Ces nouveau-nés ont un risque statistiquement plus élevé d’entérocolite nécrosante (NEC) et d’hémorragie intracrânienne. Une relation entre la durée du traitement et la survenue de la NEC est établie par certains travaux. Le risque est plus grand chez les nouveau-nés exposés in utero pendant plus de 48 heures. Le mécanisme proposé dans la survenue de la NEC est une diminution de l’effet protecteur des prostaglandines dans la muqueuse intestinale et une altération du flux sanguin mésentérique.

La revue de la littérature montre une grande variabilité dans la gravité des manifestations observées après prise d’AINS. Au cours d’une grossesse gémellaire, la cible des AINS peut être différente selon d’un fœtus à l’autre : atteinte rénale chez l’un et cardio-pulmonaire chez l’autre. Pour certains auteurs, l’administration d’AINS avant la 32^ème semaine d’aménorrhée semble corrélée à des perturbations rénales alors qu’après ce terme, on assisterait à des manifestations cardio-pulmonaires.

Des facteurs de risque paraissent évidents : durée d’exposition prolongée, posologie élevée, absence d’arrêt du traitement au moment de l’accouchement, grossesse multiple, prématurité, administration à des périodes clés du développement fœtal.

Il existe également une susceptibilité individuelle qui pourrait s’expliquer par des demi-vies plasmatiques différentes d’un fœtus à l’autre, ou par des particularités pharmacocinétique de l’AINS administré. Certains ont proposé de faire un dosage plasmatique de l’AINS ce qui permettrait de faire le diagnostic étiologique et la mise en œuvre rapide de traitements symptomatiques.

A côté des effets indésirables sur le fœtus, on rappellera ceux pouvant survenir chez la mère à la suite de la prise d’AINS. Ceux-ci peuvent entraîner une insuffisance rénale aiguë, une néphrite interstitielle, un ulcère gastro-duodénal, une thrombopénie, un allongement du temps de saignement.

De ce fait, les contre-indications à l’utilisation des AINS chez la femme enceinte incluent: l’hypertension artérielle mal contrôlée, les affections rénales, l’ulcère gastro-duodénal évolutif, les troubles de l’hémostase, les affections hépatiques, l’asthme induit par l’aspirine.

L’efficacité tocolytique des AINS est reconnue par la majorité des auteurs de même que sa facilité d’administration chez la mère.

La survenue d’accidents chez le fœtus est relativement rare; ceux-ci sont souvent transitoires mais peuvent aussi être extrêmement graves entraînant la mort par HTAP ou par insuffisance rénale majeure. L’utilisation des AINS chez la femme enceinte doit être bien étudiée. Les modalités doivent être clairement définies et les indications bien précisées.