ANTICOAGULATION ET SUJETS AGES
S. MAHJOUB, S. HAMMAMI, CH. BOUBAKRI, EL MAY M.
L’utilisation des médicaments hypocoagulants chez les personnes âgées est justifiée par l’augmentation d’une manière exponentielle, avec l’âge, des accidents thrombo-emboliques (A.T.E) veineux ou artériels ; ceci est causé par des pathologies nécessitant un alitement prolongé et favorisant l’activation des facteurs d’hémostase.
Le traitement des accidents thromboemboliques (ATE) dans la phase aigue, repose essentiellement sur :
Tout comme chez les sujets jeunes, l’héparine ralentit la progression du thrombus et
diminue l’incidence des récidives.
Le protocole thérapeutique est classique ; soit un bolus de 7500-10 000 unités, suivi d’une dose de 1000 – 2000 U/heure par voie intraveineuse (IV) soit continue à la seringue électrique, plus efficace et avec moins de complications hémorragiques. Une héparinémie de 0,3 – 0,5 mg/ml entraîne habituellement un allongement du temps de céphaline activée ( TCA) de 1,5 à 2 fois le témoin, la durée étaient habituellement de 7 à 10 j. Comme le montre une multianalyse (1), l’âge augmente le risque hémorragique des sujets sous héparine (67 ans contre 52 ans sans complications).
Dans une étude sur 198 patients ayant un âge moyen de 72 ans Campbell (2), observe une augmentation de l’héparinémie sérique et du temps de thromboplastine activée, avec l’âge, après des doses standard d’héparine. Cette étude objectivait également une augmentation du nombre d’épisodes de saignement (7,1 % / 14,1 %) et de la gravité de ces saignements (3,1%/11,1%) chez les personnes d’âge > 72 ans.
Malgré ces risques, l’âge ne doit pas être une contre indication à l’héparinothérapie qui nécessite seulement un contrôle biologique plus vigilant.
L’efficacité des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) à fait l’objet de quelques travaux chez le sujet âgé.
Ainsi, dans une cohorte de 500 patients d’âge moyen 60 ± 15 ans, la randomisation sous héparine standard à des doses hypocoagulantes et sous HBPM avec pour les deux groupes la mise précoce sous warfarine, a permis de constater une diminution du risque de récidive des thromboses (5,3 % / 6,2 %), des saignements modérés et de la durée d’hospitalisation (1,1j/6,5j) dans le groupe traité par HBPM (3) ; ces faits témoignent d’une meilleure biodisponibilité d’une demi-vie plus longue et d’une activité anticoagulante plus constante des HBPM (4).
Les HBPM sont actuellement le traitement de choix des thromboses veineuses profondes (T.V.P.) symptomatiques, ne s’accompagnant pas des signes cliniques évidents d’embolie pulmonaire (E.P.), que l’on souhaite traiter en ambulatoire.
Plusieurs gériatres préconisent des posologies inférieures à celles utilisées pour les patients plus jeunes, avec en particulier 80 UI/kg/12h (5).
Malgré ces précautions, la fréquence des hémorragies lors des traitements hépariniques apparaît nettement plus élevée par rapport aux anticoagulants oraux (A.O.) compte tenu de la durée de l’exposition ; héparine 0,5 hémorragie/année de traitement, versus 0,06 avec les A.O. (6).
L’héparine dans la prévention, des récidives emboliques après T.V.P. semble moins efficace que les (A.O.). Néanmoins, une étude récente de la Research Comitee of the British Thoracic Society (8) comparant l’efficacité prophylactique de 4 semaines d’A.O., versus 3 mois d’anticoagulation par héparine chez des patients avec une moyenne d’âge d’environ 60 ± 15 ans, ne trouve pas de différence significative concernant l’incidence des thromboses partiellement guéries et des récidives.
L’utilisation à titre prophylactique des héparines chez les âgés se conçoit en cas d’alitement, d’infections et d’insuffisance cardiaque décompensée. En revanche, l’utilisation au long cours chez un sujet ayant une autonomie réduite n’est pas exempte de complications, en particulier osseuses (6).
Les facteurs altérant la sensibilité de l’héparine et augmentant le risque d’hémorragies chez les sujets âgés sont :
Ils sont des médicaments utilisés pour la prévention des récidives thromboemboliques (R.T.E.) avec un résultat supérieur à l’héparinothérapie à faible dose.
Le protocole de prescription des A.O est le même que chez le sujet jeune. Toutefois, il faut évaluer le risque individuel des complications avant le début du traitement. Le suivi de 530 patients de plus de 50 ans, durant 10 ans, par un taux de prothrombine moyen ajusté en fonction de la dose de warfarine a permis de constater que les patients âgés, de sexe féminin, plus maigres avaient une réponse plus élevée à une dose moindre d’anticoagulants (6,4 mg/j à 50 ans contre 3,6 mg/j à plus de 70 ans). L’utilisation des médicaments à potentiel interactif augmenterait également la réponse, plus chez les personnes âgées que dans le cadre du même groupe d’âge (9). En principe, la valeur de l’INR au cours du suivi devra être moins élevée que chez les jeunes (1,5 à 2) (4).
Les mécanismes de l’augmentation de sensibilité aux A.O. des âgés sont mal connus. La pharmacocinétique des A.O. et l’activité de la Vitamine K époxide réductase ne sont pas significativement modifiées par l’âge (4) .
La durée du traitement prophylactique des R.T.E. est discutable ; si, après des A.T.E. post-opératoires, 4 semaines d’A.O. semblent suffire (7), le traitement doit être prolongé voire poursuivie indéfiniment en cas de facteurs prédisposants aux récidives (néoplasies, troubles de la coagulation).
L’utilisation de la warfarine semble avoir comme effet d’augmenter la calcification de la paroi artérielle chez le rat jeune, contrairement au rat âgé (10) ; une évaluation chez les humains n’a pas encore été réalisée.
Le traitement par les A.O. augmente le risque hémorragique avec l’âge. Pour Pallarelli ( 11) l’âge supérieur à 70 ans présente un risque relatif de 1,69 de complications hémorragiques, comparé à celui des plus jeunes.
Concernant la prévention primaire d’un A.T.E. chez les sujets traités par les A.O. pour une fibrillation auriculaire, le bénéfice de réduction de l’incidence annuelle d’un A.T.E. (<1 %) semble contrecarré par l’augmentation du risque hémorragique (environ 2 %) (12).
Pour cette raison une évaluation des facteurs de risque dans l’éligibilité des sujets âgés nécessitant une mise sous A.O. est nécessaire. Il convient d’être prudente en cas de (4,6,12) :