Alors que la toxicité digestive des Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et de l'aspirine est actuellement bien démontrée et dominée par les lésions gastriques et duodénales, celle des corticoïdes est toujours l'objet d'une polémique persistante.

Jusqu'en 1976, la majorité des ouvrages médicaux de référence tenait cette toxicité comme une réalité. Plusieurs études épidémiologiques déjà anciennes ont montré que la prévalence des ulcères gastro-duodénaux (UGD) était supérieure en cas de traitement par les corticoïdes. Ces données épidémiologiques avaient un support physiopathologique à ces lésions.

Les ulcères cortisoniques ont été caractérisés par :

- une plus grande fréquence du siège gastrique

- leur fréquente latence fonctionnelle clinique

- leur rapidité d'évolution

- et leur disparition à l'arrêt du traitement corticoïde.

On a aussi démontré que ce risque ulcèrogène des corticoïdes était moindre qu'avec la plupart des autres anti-inflammatoires, et qu'il était plus important chez les patients ayant des antécédents ulcéreux, ainsi que les sujets ayant une hypoalbuminémie, une polyarthrite rhumatoïde ou une affection neurologique.

Dans les essais réalisés en double aveugle, ce risque s'élevait aussi avec la dose et la durée du traitement et ceci quelque soit le mode d'administration.

Parmi les travaux anciens, seul celui de Coore (1) analysant 9 études a rapporté une faible fréquence de l'UGD, soit 0,3 % des 1700 patients, (hors polyarthrite rhumatoïde) et cet auteur a déjà noté que l'absence d'essais thérapeutiques contrôlés rendait l'interprétation des résultats de ces études très délicate.

La 1^ère mise en doute sérieuse de la mauvaise tolérance digestive des corticoïdes est parvenue de la métaanalyse de Conn et Blitzer (2) à partir de 50 essais contrôlés sont 32 essais en double aveugle. La prévalence de l'UGD dans ces dernières études était de 1,2 % dans le groupe corticoïdes contre 0,8 % dans le groupe placebo. La différence n'était pas statistiquement significative. Ces auteurs ont tout de même individualisé des facteurs de risque qui étaient :

- la durée de la corticothérapie > 30 jours (prévalence de 1,7 % versus 1,2 %)

- et la dose cumulée de corticoïdes > 1 g d'équivalent prednisone (5,3 % versus

2,5 %), Messer en 1983 (2) a présenté les résultats d'une 2^ème métaanalyse ayant porté cette fois sur 71 essais contrôlés dont 37 en double aveugle avec seulement 2760 patients. Il a conclu à une association significative entre corticoïdes et UGD. L'incidence d'UGD a été de 2,6 % dans le groupe corticoïdes contre 1,5 % dans le groupe placebo avec un p = 0,04.

Ces deux métaanalyses contradictoires ont fait l'objet de nombreuses critiques et ont fait suspecté l'existence d'erreurs méthodologiques rendant invalides leurs résultats :

- dans la 1^ère métaanalyse on a employé le terme de prévalence, alors que l'incidence #9; qui ne tient compte que du nombre de nouveaux cas d'ulcère est plus utile.

- la répartition de l'association à d'autres gastrotoxiques était aussi déséquilibrée

- les critères de diagnostic de l'UGD étaient très variables d'une étude à l'autre.

- et la randomisation n'était pas toujours appliquée.

Si bien que Poynard (4) en 1985, en critiquant la 2^ème métaanalyse a révélé l'erreur la plus fréquente dans les métaanalyses : c'est la non inclusion de certains essais.

Ainsi 23 des 50 essais de la métaanalyse de Conn et Blitzer (2) n'ont pas été repris par l'étude de Messer (3) dont 1 essai de plus de 1600 patients dont la prise en compte dans la 2^ème metaanalyse de 1983 aurait suffit à faire disparaître la différence abservée.

- d'un autre coté, il ne fallait prendre en compte que les essais contrôlés en double #9; aveugle.

La réponse à ces critiques fut apportée pas une 3^ème métaanalyse faite par Poynard (5) en 1988 qui regroupait 93 essais contrôlés, tous en double aveugle.

Le pourcentage d'UGD a été de 0,4 % dans le groupe corticoïdes contre 0,3 % dans le groupe placébo.

Cette différence n'existait pas non plus lorsqu'était pris en compte la dose et la durée du traitement ainsi que les antécédents d'ulcère. En revanche les autres complications (Diabète, HTA et troubles cutanés) étaient significativement plus fréquents dans le groupe corticoïdes.

Donc le risque d'UGD sous corticoïdes est absent, et même s'il existe, il est faible et l'action ulcèrogène ne serait qu'indirecte.

L'étude cas-témoin de Piper (6) publiée en 1991 confirme l'absence de relation entre corticoïdes seuls et maladie ulcéreuse, la relation corticoïdes seuls et toxicité n'est donc qu'un mythe. L'association corticoïdes AINS entraînait en revanche un risque accru d'ulcère (RR>4).

Qu'en est-il de la relation corticoïdes complications ulcéreuses ?

L'étude rétrospective de Carson (7) a porté sur une cohorte de 19 880 patients traités par corticoïdes pour une dermatite herpetiforme ou un asthme entre 1980 et 1984.

L'incidence des hémorragies digestives était seulement de 2,8 pour 10 000 patients et par mois.

Cette faible incidence augmentait cependant en cas :

- d'AINS associés.

- chez les sujets de plus de 60 ans.

- et surtout en cas d'antécédents d'hémorragie digestive.

- et en cas d'anticoagulants associés.

Les corticoïdes sont associés à une importante mortalité par perforation d'ulcère comme l'indique l'étude cas-témoin d'Henry (8) qui a comparé la fréquence de prescription des AINS, de l'aspirine et des corticoïdes chez 80 patient décédés de perforation d'UGD à celle de 160 patients survivants de telles complications. Seule fut retrouvée une association entre les corticoïdes et la mortalité avec une OR > 4.

L'étude rétrospective de Dayton (9) menée sur 151 ulcères perforés, dont 25 traités par corticoïdes confirme la gravité de cette perforation ulcéreuse sans corticothérapie. Les facteurs péjoratifs étant l'âge et la dose des corticoïdes notamment les Flash. Un autre résultat important, c'est que les corticoïdes masquent les symptômes de la perforation et retardent le diagnostic. En effet, seuls 9 des 25 patients ont présenté des signes d'irritation péritonéale.

Des perforations intestinales ont aussi été rapportées sous corticoïdes.

Là encore, ces perforations sont associées à une importante mortalité.

L'étude de Corder (10) a confirmé le rôle péjoratif de l'âge et de la diverticulose colique dans ces perforations, notamment chez les malades neurologiques (11).

D'autres affections digestives plus rares ont été rapportées sous corticoïdes, sans que le lien entre les 2 ne soit évident :

- des ulcérations de l'intestin grêle, du colon et de l'oesophage.

- quelques cas de pneumatose kystique, de pancréatite aiguë, de stéatose ou d'hépatite.

En réalité, on observe toujours une petite différence de fréquence entre corticoïdes et placebo, même si celle-ci n'atteint pas le seuil de signification statistique malgré le nombre de malades étudiés.

Le risque de complications ulcéreuses ou de perforations intestinales est néanmoins accru sous corticoïdes.

Le rôle des médicaments associés (Aspirine, AINS) apparaît essentiel.

La toxicité intestinale des corticoïdes reste rare et limitée à la survenue de complications de la diverticulose colique (9) et de perforations digestives notamment chez les malades neurologiques.

Corticosteroïds and peptic ulcer : is there a relation ship ?

Am J. Dig Dis 1967; 12 : 323-9.

Non association of adrenocorticosteroïd therapy and peptic ulcer.

N. Engl J. Med 1976 ; 294 : 475-479.

Association of adrenocorticosteroîd therapy and peptic-ulcer Disease.

N. Engl J. Med 1983 ; 309 : 21-4.

Adrenocorticosteroîd administration ans peptic ulcer : a critical analysis.

J. Chronic Dis 1985; 38 : 457-68.

Existe-t-il des complications digestives de la corticotherapie.

La Presse Médicale, 25 Juin 1988, 17, N° 25 P 129.

Corticosteroïd use and peptic ulcer disease . Role of NSAIDS

Ann Intern Med 1991; 114 : 735-40.

The low risk of upper gastrointestinal Bleeding un patients dispensed corticosteroïdes.

Am J. Med 1991 ; 91 : 223-228.

 8/ Henry DA, Johnston A, Dobson A, Duggari J.

Fatal peptic ulcer complications and the use of non sterordal antiinflammatory drugs, Aspirin and corticosteroïds.

Br Med J. 1987; 293 : 1227-9.

9/ MT. Dayton, SC. Klekner, DK. Brown.

Peptic ulcer perforation Associated with steroïd use.

Arch Surg 1987 ; 122 : 376-380.

10/ Corder A,

Steroïds, NSAID, and serious septic complications of diverticular disease

Br Med J 1987 ; 295 : 1238.

11/ C.E. Fadul, W. Lemann, HT. Thaler, JB Posher.

Perforation of the gastro intestinal tract in patients receiving steroïds for neurologic disease.

Neurology 1988 ; 38 : 348-352.