UTILISATION CLINIQUE DES CORTICOIDES EN DERMATOLOGIE

 

  1. ZAHAF, H. TURKI, S. BOUASSIDA

 

Les corticoïdes constituent une arme thérapeutique majeure en dermatologie. Ils sont prescrits le plus souvent par voie locale mais une corticothérapie générale reste indiquée dans certaines pathologies.

I- LA CORTICOTHERAPIE LOCALE :

Les corticoïdes topiques sont utilisés depuis les années 1950. Ils ont constitué un très grand progrès dans le traitement des dermatoses. Il existe actuellement une vingtaine de molécules différents qui sont classées suivant leur puissance. Leur prescription doit obéir à des principes d'utilisation afin d'avoir le bénéfice maximal avec le minimum d'effets secondaires.

  1. CLASSIFICATION DES DERMOCORTICOIDES :
  2. La première molécules active par voie cutanée a été l'hydrocortisone, utilisé depuis 1952. Les modifications de structure de l'hydrocortisone ont permis d'améliorer la sélectivité, la biodisponibilité et l'activité de la molécule.
    Deux grands groupes de dermocorticoïdes sont individualisés : les composés halogénés (fluorés ou chlorés) et les composés non halogénés . Les premiers sont le plus souvent les plus puissants.

    Au fur et à mesure de l'apparition de nouvelles molécules, a été établi un classement par niveau d'efficacité évalué sur le pouvoir de vasoconstriction. Le niveau I correspond aux produits les plus puissants.
    Le niveau IV à des produits d'efficacité réduite, le niveau II et III étant d'efficacité intermédiaire.

  3. DONNEES PHARMACOLOGIQUES :
  1. L'effet réservoir :
  2. La couche cornée constitue une barrière à la pénétration des topiques. Après application locale, il se forme un réservoir de dermocorticoïdes dans la couche cornée, à partir duquel le corticoïde pénètre dans l'épiderme puis dans le derme sous jacent de façon continue pendant une période plus ou moins longue. Grâce à cet "effet reservoir", une seule application quotidienne est théoriquement suffisante.

  3. La tachyphylaxie :

La multiplication des applications quotidiennes est nocive et peut aboutir au phénomène de "tachyphylaxie", c'est à dire un épuisement paradoxal des effets des dermocorticoïdes alors que les effets secondaires persistent et s'aggravent. Après arrêt ou diminution des applications, l'efficacité réapparaît.

 

 

  1. - La pénétration cutanée :

L'importance de la pénétration du dermocorticoïde dans la peau dépend de plusieurs facteurs.

  1. La puissance du dermocorticoïde
  2. La nature de l'excipient :
  3. L'excipient est déterminant pour délivrer au mieux le principe actif.

    L'adjonction d'une substance hydratante, de propylène glycol (effet solvant sur la couche cornée) et des émulsifiants pourrait augmenter l'absorption.

    L'absorption est d'autant plus grande que le produit est ecclusif, elle décroît donc des pommades et des émulsions à phase continue huileus aux crèmes et enfin aux lotions et gels.

  4. Le lieu d'application :
  5. Pour un même produit, l'absorption est supérieure au niveau d'une peau qu'au niveau d'une épaisse. Au niveau des plis, l'absorption est encore majorée par un effet d'occlusion spontanée.

  6. Les conditions d'application :
  7. L'application de quantités plus importantes de dermocorticoïdes sur la même

    surface ne permet pas d'augmenter la concentration du corticoîde dans la peau.

    Les occlusions thérapeutiques à l'aide de films plastiques facilitent la pénétration et augmentent l'efficacité des dermocorticoïde. Elles sont indiquées pour les dermatoses particulièrement résistantes et couvrant une faible surface. Cependant, elles augmentent les effets secondaires des dermocorticïdes.

  8. La nature de la dermatose traitée :
  9. Les altérations de la couche cornée (eczéma, psoriasis) favorisent sa

    perméabilité aux dermocorticoïdes avec diminution de l'effet réservoir. Dans ce cas, deux applications par jour sont nécessaires jusqu'à la réparation de la couche cornée.

  10. L'âge :

L'absorption des dermocorticoïdes est supérieure chez l'enfant et chez le

sujet âgé chez qui la peau est fine.

C LES PRINCIPES D'UTILISATION DES DERMOCORTICOIDES :

1 Le choix du niveau d'activité :

Il dépend de l'état de la couche cornée, du siège des lésions, du terrain et de la sensibilité de l'affection aux dermocorticoïdes.
En situation de couche cornée épaisse, on préférera les dermocorticoïdes de classe I ou II et sur une peau fine une classe inférieure.

Les dermocorticoïdes puissants sont à réserver aux traitements d'attaque pour des périodes courtes.

2 - Le choix de la forme galénique

Le choix de la formulation doit être adapté à chaque situation. Deux élèments sont à considérer : l'aspect de la lésion et son siège.

3 - L'opportunité d'une association

La certitude diagnostique dermatologique rend très accessoire l'intérêt de l'association à un principe actif, à laquelle on préférera des traitements séquentiels. L'adjonction d'un kératolytique au corticoïde, comme l'acide salicylique ou l'urée, augmente la pénétration par effet kératolytique.

4 - Les règles posologiques :

Compte tenu de l'effet réservoir et de la tachyphylaxie, le dermocorticoïde doit être appliqué à raison d'une application par jour, voire deux applications par jour en cas d'altération de la couche cornée.
L'utilisations des dermocorticoïdes sous occlusion est réservée aux dermatoses localisées à composantes hyperplasiques ou hyperkératosiques importantes et aux régions unguéales.
Les injections intralésionnelles sont indiquées dans les cicatrices hypertrophiques et les chéloïdes.

La durée du traitement doit être la plus brève possible pour limiter les phénomènes de rebond. Un traitement de 5 à 10 jours est souvent suffisant pour des dermatoses classiques de type inflammatoire.
L'arrêt peut être brutal, sauf si le traitement a été appliqué sur une grande surface et de façon prolongée, dans ce cas l'arrêt doit être progressif.

D - LES INDICATIONS :

Les indications de la corticothérapie locale sont extrêmement variables. Si dans certaines dermatoses, la corticothérapie locale constitue l'indication de choix, dans d'autres, elle constitue une alternative possible aunmême titre que d'autres modalitész thérapeutiques. Quelques indications restent critiquables par l'inconstance du résultat ou par le risque d'effets secondaires disproportionnés par rapport à la bénignité de l'affection (Tableau I). Il faut toujours associer un traitement étiologique s'il est possible (supprimer l'exposition à un allergène dans l'eczéma de contact par exemple).

TABLEAU I : Les indications de la corticothérapie locale

 

Indications de choix

Indications possibles

Indications critiquables

Eczéma de contact

Dermatite atopique en poussée

Dyshidrose

Eczéma nummulaire

Lichen Plan

Lichen scléro-atrophique

névrodermite

Prurigo consécutif à des

piqûres d'insecte

dermite séborrhéique (faibles doses pendant des périodes courtes.

Psoriasis

Acropustulose infantile

Kératodermies palmo-plantaires

Parapsoriasis dans toutes ses formes (effet temporaire)

Lupus érythémateux chronique

pemphigoïde bulleuse dans ses formes localisées

Urticaire pigmentaire (sous occlusion)

Granulome annulaire

Morphée

pelade

Vitiligo récent

Nécrobiose lipoïque

Sarcoïdose

Erythrodermie

 

 

 

 

 

 

 

E - LES CONTRE-INDICATIONS :

Les dermocorticoïdes sont contre-indiqués dans toutes les dermatoses infectieuses (bactériennes, virales, mycosiques, parasitaires). Les autres principales contre-indications sont l'acné, la rosacée et l'erythème fessier du nourrisson.

F - LES EFFETS SECONDAIRES :

Les effets secindaires des dermocorticoïdes sont d'autant plus marqués qu'il s'agit d'un corticoïde puissant, utilisé de façàn prolongée. Ils peuvent être considérablement réduits si les règles d'utilisation sont respectées. Ces effets secondaires sont locaux ou systémiques. La majorité est réversible.

  1. Les effets secondaireslocaux :

Ils apparaissent au niveau du site d'application. Ils sont à type de :

2 Les effets secondaires systémiques :

Ils sont rares. Ils sont la conséquence du passage sytémique du corticoïde. Ce risque est possible si le dermocorticoïde est puissant appliqué sous occlusion, sur des zones où la pénétration est élevée (ppeau fine. couche cornée altérée), pendant une période prolongée et chez l'enfant ou le sujet âgé. Ces effets systémiques sont les mêmes que ceux de la corticothérapie générale.

II LA CORTICOTHERAPIE GENERALE :

Les indications de la corticothérapie générale restent très difficiles à établir, en raison du grand nombre de variables à prendre en compte :

Tableau II : Les principales indications de la corticothérapie générale en Dermatologie

 

 

Dermatoses pouvant nécessiter une corticothérapie prolongée

Dermatoses pouvant nécessiter une corticothérapie uniquement en courte durée ou en traitement d'appoint

  • Dermatoses bulleses auto-immunes : pemphigus, pemphigoïde bulleuse, pemphigoïde gestationis
  • Pyodermite phagédénique
  • Eryththrodermie avec retentissement cardiaque
  • Forme grave desangiomes immatures du nourrisson (pronostic vital ou fonctionnel)
  • Fasciite à éosinophiles
  • Maladies inflammatoires (à expression cutanée potentiell) en poussée
  • lupus érythémateux systémique
  • Dermato-polymyosite évolutive
  • Sarcoïdose sévère
  • Polychondrite atrophiante sévère
  • Sclérodermie sévère
  • Syndrome de Sjögren
  • Vasculopathies sévères
  • Maladies néoplasiques
  • Maladies allergiques dont le caractère cortico-sensible semble propable :
  • Choc anaphylactique au relais de l'adrénaline
  • Eczéma de contact particulièrement sévère
  • Lichen plan
  • Syndrome de Sweet
  • névrites de réversion lepreuse
  • Acné fulminans
  •  

     

     

    BIBLIOGRAPHIE

    1 CHOSIDOW O, ETIENNE SD, HERSON S, PECH AJ. Pharmacologie des corticoïdes : notions classiques et nouvelles. Ann Dermatol. Venreol 1989 : 116 : 147-66

    2 LEBRUN-VIGNES B., CHOSIDOW O. La corticothérapie générale en dermatologie . Objectif Peau 1997: 227-30.