1. ZAHAF, H. TURKI, S. BOUASSIDA

Les corticoïdes constituent une arme thérapeutique majeure en dermatologie. Ils sont prescrits le plus souvent par voie locale mais une corticothérapie générale reste indiquée dans certaines pathologies.

I- LA CORTICOTHERAPIE LOCALE :

Les corticoïdes topiques sont utilisés depuis les années 1950. Ils ont constitué un très grand progrès dans le traitement des dermatoses. Il existe actuellement une vingtaine de molécules différents qui sont classées suivant leur puissance. Leur prescription doit obéir à des principes d'utilisation afin d'avoir le bénéfice maximal avec le minimum d'effets secondaires.

1. CLASSIFICATION DES DERMOCORTICOIDES :

La première molécules active par voie cutanée a été l'hydrocortisone, utilisé depuis 1952. Les modifications de structure de l'hydrocortisone ont permis d'améliorer la sélectivité, la biodisponibilité et l'activité de la molécule.
Deux grands groupes de dermocorticoïdes sont individualisés : les composés halogénés (fluorés ou chlorés) et les composés non halogénés . Les premiers sont le plus souvent les plus puissants.

Au fur et à mesure de l'apparition de nouvelles molécules, a été établi un classement par niveau d'efficacité évalué sur le pouvoir de vasoconstriction. Le niveau I correspond aux produits les plus puissants.
Le niveau IV à des produits d'efficacité réduite, le niveau II et III étant d'efficacité intermédiaire.

2. DONNEES PHARMACOLOGIQUES :

1. L'effet réservoir :

La couche cornée constitue une barrière à la pénétration des topiques. Après application locale, il se forme un réservoir de dermocorticoïdes dans la couche cornée, à partir duquel le corticoïde pénètre dans l'épiderme puis dans le derme sous jacent de façon continue pendant une période plus ou moins longue. Grâce à cet "effet reservoir", une seule application quotidienne est théoriquement suffisante.

2. La tachyphylaxie :

La multiplication des applications quotidiennes est nocive et peut aboutir au phénomène de "tachyphylaxie", c'est à dire un épuisement paradoxal des effets des dermocorticoïdes alors que les effets secondaires persistent et s'aggravent. Après arrêt ou diminution des applications, l'efficacité réapparaît.

3. - La pénétration cutanée :

L'importance de la pénétration du dermocorticoïde dans la peau dépend de plusieurs facteurs.

1. La puissance du dermocorticoïde
2. La nature de l'excipient :

L'excipient est déterminant pour délivrer au mieux le principe actif.

L'adjonction d'une substance hydratante, de propylène glycol (effet solvant sur la couche cornée) et des émulsifiants pourrait augmenter l'absorption.

L'absorption est d'autant plus grande que le produit est ecclusif, elle décroît donc des pommades et des émulsions à phase continue huileus aux crèmes et enfin aux lotions et gels.

3. Le lieu d'application :

Pour un même produit, l'absorption est supérieure au niveau d'une peau qu'au niveau d'une épaisse. Au niveau des plis, l'absorption est encore majorée par un effet d'occlusion spontanée.

4. Les conditions d'application :

L'application de quantités plus importantes de dermocorticoïdes sur la même

surface ne permet pas d'augmenter la concentration du corticoîde dans la peau.

Les occlusions thérapeutiques à l'aide de films plastiques facilitent la pénétration et augmentent l'efficacité des dermocorticoïde. Elles sont indiquées pour les dermatoses particulièrement résistantes et couvrant une faible surface. Cependant, elles augmentent les effets secondaires des dermocorticïdes.

5. La nature de la dermatose traitée :

Les altérations de la couche cornée (eczéma, psoriasis) favorisent sa

perméabilité aux dermocorticoïdes avec diminution de l'effet réservoir. Dans ce cas, deux applications par jour sont nécessaires jusqu'à la réparation de la couche cornée.

6. L'âge :

sujet âgé chez qui la peau est fine.

Il dépend de l'état de la couche cornée, du siège des lésions, du terrain et de la sensibilité de l'affection aux dermocorticoïdes.
En situation de couche cornée épaisse, on préférera les dermocorticoïdes de classe I ou II et sur une peau fine une classe inférieure.

Les dermocorticoïdes puissants sont à réserver aux traitements d'attaque pour des périodes courtes.

Le choix de la formulation doit être adapté à chaque situation. Deux élèments sont à considérer : l'aspect de la lésion et son siège.

• les pommades , par leur aspect gras, on tun effet occlusif. Elles sont à réserver aux lésions très sèches, hyperkeratosiques et lichénifiées.. Vu leur constitution plus simpple, sans conservateur le plus souvent, elles sont moins allergisantes.
• les crèmes et les gels , sont cosmétiquement plus agréables, plus faciles à étaler sur de grandes surfaces et sont particulièrement adaptées aux lésions suintantes et aux plis. Cependant, iles peuvent avoir un potentiel irritant voire esceptieonnellenement allergisant.
• les lotions , sont utilisées dans le traitement des zones pileuses.

Les dermocorticoïdes sont contre-indiqués dans toutes les dermatoses infectieuses (bactériennes, virales, mycosiques, parasitaires). Les autres principales contre-indications sont l'acné, la rosacée et l'erythème fessier du nourrisson.

Les effets secindaires des dermocorticoïdes sont d'autant plus marqués qu'il s'agit d'un corticoïde puissant, utilisé de façàn prolongée. Ils peuvent être considérablement réduits si les règles d'utilisation sont respectées. Ces effets secondaires sont locaux ou systémiques. La majorité est réversible.

1. Les effets secondaireslocaux :

Ils apparaissent au niveau du site d'application. Ils sont à type de :

• atrophie dermoépidermique
• vergetures
• troubles pigmentaires, à type d'hypomélanose circonscrite
• hypertrichose
• dermite péri-orale
• acné très inflammatoire
• infections
• granulome glutéal infantile

Ils sont rares. Ils sont la conséquence du passage sytémique du corticoïde. Ce risque est possible si le dermocorticoïde est puissant appliqué sous occlusion, sur des zones où la pénétration est élevée (ppeau fine. couche cornée altérée), pendant une période prolongée et chez l'enfant ou le sujet âgé. Ces effets systémiques sont les mêmes que ceux de la corticothérapie générale.

Les indications de la corticothérapie générale restent très difficiles à établir, en raison du grand nombre de variables à prendre en compte :

• la pathologie : les différentes maladies réputées corticosensbiles n'ont pas nécessairement un substratum pathogénique commun et les mêmes cibles thérapeutiques.
• Le médicament : la sensibilité aux corticoïdes d'une maladie donnée peut notamment varier en fonction de la nature, la posologie, la voie et la durée d'administration du corticoïde ou encore des traitements associés.
• Le patient, l'âge, le terrain, l'observance, le confort générale en dermatologie sont résumées dans le tableau II.
  Une corticothérapie général "bien indiquée" doit s'associer à un respect des règles d'utilisation ce qui permet d'optimiser le rapport bénéfices/risques.
  Dans certaines situations, la corticothérapie parait inutiles, voire dangereuse : syndrome de Lyel, cellulites bactériennes, psoriasis, dermatite atopique...

1 – CHOSIDOW O, ETIENNE SD, HERSON S, PECH AJ. Pharmacologie des corticoïdes : notions classiques et nouvelles. Ann Dermatol. Venreol 1989 : 116 : 147-66

2 – LEBRUN-VIGNES B., CHOSIDOW O. La corticothérapie générale en dermatologie . Objectif Peau 1997: 227-30.