Les corticostéroïdes et leurs dérivés de synthèse, tels que la déxaméthasone sont très largement utilisés comme thérapeutique des inflammations oculaires : conjonctivites (conjonctivite allergique), épisclérites, uvéites, chrorio-rétinites, papillites….

Plusieurs voies d’administration peuvent être utilisées: topique, injection sous-conjonctivale ou latéro-bulbaire et générale en fonction du site d’action souhaité et du degré de l’inflammation. Toutes ces voies donnent à côté de l’effet bénéfique préconisé des effets indésirables quelque soit la dose administrée.

Ce sont ces effets secondaires qui doivent constituer le souci majeur du médecin. En effet, ces complications peuvent menacer le pronostic visuel parfois de façon irréversible, et être plus graves que la maladie initiale elle-même.

Ces complications sont par ordre de gravité décroissante :

Le meilleur traitement de ces complications reste préventif. L’institution d’une corticothérapie suppose une surveillance extrêmement minutieuse et, si possible, une prévention des complications qu’elle engendre.

L'ophtalmologiste utilise très largement les corticoïdes en traitement topique (instillations, pommades et gels), en traitement local (injections sous conjonctivale, latéro et rétro-oculaire), mais aussi en traitement général.

L’institution de cette thérapeutique n'est cependant pas dénuée de risques et suppose une surveillance minutieuse et une prévention des complications qu’elle engendre.

La Dexaméthasone, chef de file des corticoïdes de synthèse utilisés en ophtalmologie a été largement étudiée ces derniers années à cause de son pouvoir anti-inflammatoire puissant et de sa durée d’action prolongée. De nombreux articles ont été publiés, mesurant la pénétration oculaire en général et dans les différents compartiments oculaires en particulier.

En effet, il faut savoir qu'au niveau de l’œil il existe des barrières hémato-oculaires très sélectives s'opposant à la pénétration de différents médicaments et produits dans l’œil, ces barrières hémato-oculaires sont représentées par la barrière hémato-acqueuse (épithélium pigmenté de l'iris) et la barrière hémato-rétinienne (endothélium des vaisseaux rétiniens).

Il est bien connu, également que tout état inflammatoire de l’œil engendre une augmentation de la perméabilité de cette barrière et facilite donc la diffusion intraoculaire

Toutes les études expérimentales, retrouvent moins de Dexaméthasone dans le segment antérieur de l’œil après administration orale et intra veineuse qu’après instillation, ce qui justifie l'usage courant de cette dernière voie. Dans le segment postérieur (vitré, chorio-rétine) les taux sont par contre plus élevés.

L'administration de Dexaméthasone par voie locale donne des taux tissulaires analogues à la voie topique excepté dans le segment postérieur où il y a plus de produit.

Les gluco-corticoïdes ont des effets anti-inflammatoires, anti-allergiques, immuno-suppessifs et métaboliques. Seuls les trois premiers effets sont recherchés, tous les autres effets sont indésirables. Une augmentation du pouvoir anti-inflammatoire peut coexister avec une diminution du pouvoir minéralo-corticoïde mais elle s'accompagne toujours d'une augmentation des autres effets.

Nous n'insisterons pas sur les mécanismes des effets anti-inflammatoires, anti-allergiques et immuno-suppessifs ni sur les effets indésirables systémiques induits par toute gluco-corticothérapie.

A- Indications: L'indication d'une corticothérapie générale ne doit jamais être posé à la légère en ophtalmologie comme d'ailleurs dans toutes les autres spécialités; il faut dans chaque cas évaluer les avantages attendus par rapport aux effets indésirables prévisibles. Les corticoïdes sont utilisés par voie générale pour leur effet anti-inflammatoire et immuno-suppresseur.

Nous n'insisterons pas sur les précautions habituelles à prendre qui sont connues par tous.

La connaissance parfaite de la biodisponibilité oculaire de la Dexaméthasone après administration par voie générale a permis d'en limiter l'utilisation ces dernières années à quelques indications unanimement admises :

1- certaines uvéites de maladies auto-immunes présentant des critères de gravité locale et générale: panuvéites, uvéites postérieures : Maladie de Behcet, Maladies de Harada, Sarcoïdose, ….

2- Vascularites graves en particulier l’artérite à cellules géantes où la corticothérapie générale doit être installée en urgence dès l’apparition de signes oculaires.

3- Ophtalmopathies Basedowiennes malignes avec protrusion majeure et compression du nerf optique.

Dans tous les cas, il faut se méfier d'un support infectieux à la maladie où la corticothérapie générale serait catastrophique et éviter le phénomène de rebond et la cortico-dépendance par une dégression lente et programmée, écueil, parfois, malheureusement inévitable.

B- Posologie :La posologie est fonction de l'effet anti-inflammatoire ou immuno-suppresseur souhaité.

Ainsi si seul un effet anti-inflammatoire est souhaité, la dose peut atteindre 3-4 mg/kg/j en fonction de la gravité de la maladie.

Si un effet immuno-suppresseur est souhaité, des doses supérieures peuvent être utilisées, dans ce cas plutôt sous forme de bolus.

1- Risque cataractogène : dépend en principe de la posologie quotidienne et totale. On admet que la cataracte survient pour une dose de 20 mg/j pendant 1 an ou de 10 mg /j pendant 4 ans. Ces chiffres sont très théoriques et en réalité l'existence d'un terrain prédisposé (diabétique) ou de pathologie oculaire favorisant la survenue de cataracte (uvéites, hyalites) concourent à la rapidité de survenue d'une cataracte cortisonique.

2- Risque glaucomateux: Minime par rapport à l’administration locale, le glaucome survient surtout chez des sujets prédisposés, d'où la nécessité de mesurer la tension oculaire avant toute prescription de corticoïdes.

A- Indications : Par cette voie, les corticoïdes sont utilisés dans un but anti-inflammatoire ou anti-allergique. Le traitement est toujours un traitement symptomatique car les ophtalmo corticoïdes n'ont aucune action spécifique. L’utilisation de cette voie est encore très large d'autant plus qu'il existe peu d'anti-inflammatoires non stéroïdiens commercialisés.

1/- Affections conjonctivales: Conjonctivites allergiques, blépharoconjonctivites, brûlures cornéo-conjonctivales. Dans tous les cas le traitement doit être limité dans le temps et priorité doit être réservée au traitement spécifique: désensibilisation, antihistaminique...

2/- Affections cornéennes: Kératites immunitaires, bactériennes avec une contre indication fondamentale : la kératite herpétique épithéliale.

3/- Kératoplastie : La corticothérapie locale permet de diminuer le risque de rejet et il a été démontré que la corticothérapie systématique auparavant longtemps utilisé n'avait pas de supériorité dans la prévention du rejet.

4/- Uvéites: Les uvéites antérieures et intermédiaires peuvent bénéficier de corticothérapie locale seule. Dans les uvéites postérieures, une association à une corticothérapie générale est souvent indispensable.

5/- Corticothérapie post-opératoire : Chirurgie de cataracte, de glaucome, de vitré, de rétine...

Les pommades sont généralement utilisées le soir car leur durée d'action est plus longue.

L'adjonction de la voie locale (injection sous conjonctivale, latéro et retro-oculaire) est préconisée, si l'inflammation atteint l'iris, le corps ciliaire ou le segment postérieur ou encore si une durée d'action plus prolongée est souhaitée.

D/- précautions: Il ne faut pas négliger le passage systémique des corticoïdes par ce mode d'administration. En effet le canal lacrymal à lui seul donne un accès direct à la muqueuse nasale (équivalent de voie intraveineuse).

D'autre part les corticoïdes en diminuant les possibilités de défense peuvent démasquer ou faire flamber une infection virale et parfois fongique.

* Cataracte cortisonique: C'est typiquement une cataracte sous capsulaire postérieure très gênante, mais toutes les formes cliniques peuvent s’observer. Elle apparaît au bout d'un traitement de plusieurs mois à un an. Elle peut être régressive au début à l'arrêt du traitement.

* Glaucome cortisonique : Il représente 1,4 % de l'ensemble des glaucomes.

Survient plus volontiers chez des sujets prédisposés: jeunes, femmes, myopes ... mais menace tous les patients traités par corticoïdes locaux pendant une période variant d’un mois à plusieurs années.

Au début, c'est une hypertomie oculaire réversible à l'arrêt du traitement et dont le mécanisme physiopathogique est bien connu, puis c'est la neuropathie optique irréductible et cécitante.

La prévention du glaucome cortisonique est possible par la mesure systématique du tonus oculaire avant et pendant le traitement et par le choix, de produits à mauvaise pénétration dans la chambre antérieure quant celle-ci si n’est pas recherchée.

* Complications neuro-ophtalmologiques : mydriase et ptosis sont exceptionnels et réversibles à l'arrêt du traitement.

L'utilisation large des corticoïdes en ophtalmologie ne doit pas faire oublier ses inconvénients.

Toutes les voies d'administrations peuvent donner des effets indésirables quelques soit la dose administrée. Ces effets indésirables peuvent menacer le pronostic visuel et être plus graves que la maladie elle même.

Ainsi la corticothérapie en ophtalmologie devrait être réservée aux stades aigus des maladies oculaires et évitée dans les affections chroniques où le traitement spécifique doit être primordial.

Bibliographie :