Les glucocorticosrétoides (GCS) ou corticoïdes ont un puissant effet anti-inflammatoire et leur action n’est plus à démontrer, bien qu’elle soit purement symptomatique.

Leurs indications en pneumologie sont nombreuses, les principales étant l’asthme et la pathologie interstitielle.

On sait actuellement que l’asthme est une maladie inflammatoire et que l’obstruction bronchique, dans l’asthme associe 2 composantes : un bronchospasme et une inflammation.

- Mais les phénomènes inflammatoires sont aussi quasi-constants et ont été bien documentés aussi bien par les biopsies bronchiques que par les données du lavage broncho-alvéolaire (1.2).

Ce sont eux qui expliquent en grande partie l’hyperréactivité bronchique caractéristique de la maladie asthmatique. Ils se traduisent par un oedème et un infiltrat cellulaire polymorphe constitué essentiellement d’éosinophiles mais également de polynucléaires neutrophiles et de lymphocytes.

La part de cette inflammation devient prépondérante dans l’asthme sévère, d’où le peu d’efficacité dans ces formes, d’un traitement bronchodilatateur exclusif.

En même temps que le rôle de l’inflammation a été mis en évidence dans l’asthme, le développement de la corticothérapie inhalée (CI) a apporté des progrés considérables en terme d’efficacité et de tolérance par rapport aux corticoïdes oraux.

C’est pourquoi les différents consensus internationaux (2.3) recommandent actuellement, au cours de l’asthme, un traitement anti-inflammatoire quotidien basé essentiellement sur la CI.

A - Mécanismes d’action des corticoïdes dans l’asthme :

L’action des corticoïdes dans l’asthme se situe à plusieurs niveaux (5)

1) L’inhibition de la synthèse des médiateurs clefs de la réaction inflammatoire tardive, prostaglandines, leucrotrières et PAF acether : en induisant la synthèse de lipocortine, protéïne inhibitrice de la phospholipose A2, ils bloquent la synthèse de ces métabolites à partir de l’acide arachidonique.

Quant aux réactions inflammatoires immédiates, classiquement, elles ne sont pas influencées par les GCS ; mais, en pratique, chez l’asthmatique, un prétraitement d’une semaine par GCS inhalés peut inhiber la réaction immédiate à l’allergène. 

2) Effets indirects sur les voies peptidergiques

Par leur action anti-inflammatoire, les GCS agiraient indirectement sur le système non adrenergique non cholinergique (NANC). En effet, en réduisant le nombre de cellules inflamamtoires, les GCS diminuent la libération d’enzymes proteolytiques susceptibles de dégrader les peptides relaxants, vaso-intestinal peptide et peptide-histamine methionine.

3) Action sur les secrétions glandulaires

Les GCS inhibent les secrétions galndulaires et accélèrent la clearance mucocilliaire, luttant ainsi contre les bouchons muqueux caractéristiques de l’asthme.

Les cortico<ïdes augmentent l’affinité des récepteurs pour leurs agonistes, facilitant ainsi le couplage agoniste-récepteur.

B - La corticothérapie inhalée dans l’asthme

La voie inhalée a constitué une innovation majeure dans le traitement de l’asthme.

Elle a permis, avec une efficacité et une tolérance optimale, de traiter localement une affection qui nécessitait jusque là le recours à des fortes doses de produit actif par voie générale.

Par la voie inhalée, les particules d’aérosol sont déposées directement sur leur site d’action : lors de l’inhalation, les particules pénètrent dans les divers étages de l’appareil respiratoire en fonction de leur taille.

Cependant la majeure partie (70 à 90%) des aérosols est déposée dans l’oropharynx puis déglutie, absorbée au niveau gastro-intestinal et métabolisée au premier passage hépatique en composés inactifs.

Cette dissociation entre action locale et systémique permet d’en limiter les effets secondaires (fig 1).

1) Effets secondaires des C.I.

La plus grande inocuité des CI par rapport aux corticoïdes prescrits par voie générale ne signifie pas qu’ils n’ont aucun effet secondaire.

1-1 Effets secondaires systémiques

a - Sur le métabolisme osseux :

La préoccupation la plus importante est le retard de croissance chez l’enfant.

A court terme, des études ont montré que la CI ralentissait la vitesse de croissance chez l’enfant et ce, de façon dose-dépendante (7).

Par contre, des études pratiquées sur de longues périodes (6) n’ont montré aucun effet detétère des CI sur la croissance, ceci d’autant plus qu’ils diminuent le recours aux corticoïdes systémiques dont les effets secondaires sont largement plus sévères et que, d’autre part, ils réduisent l’effet freinateur sur la croissance de l’asthme lui-même, en l’équilibrant.

b - Sur l’axe hypothalamo-hyppophyso-surrénalien :

  1-2 Effets locaux

Les complications locales de la CI sont la conséquence du dépôt oropharyngé du principe actif. Il s’agit de

- Candidose buccale

- raucité de la voix, dûe à une atrophie des muscles phonatoires.

Ces effets locaux peuvent être évités si le malade se rince la bouche après chaque prise.

En résumé, au cours de l’asthme sévère, les avantages de la CI dépassent le risque d’effets secondaires potentiels : le rapport risque/avantage est nettement acceptable. Par contre, chez les patients souffrant d’asthme léger, le risque pourrait être moins acceptable, notamment chez les enfants, qui doivent souvent recevoir ce traitement durant de nombreuses années.

2 - Modalités de prescription des corticoïdes inhalés

Les recommandations du Consensus International sur le diagnostic et le traitement de l’asthme sont les suivantes (4) (Fig 2).

L’asthme léger intermittent ne relève pas des CI : par définition, les crises sont rares et peu sévères et il n’y a pas d’obstruction bronchique en dehors des crises.

Par contre, à partir du stade d’asthme persistant il existe une inflammation bronchique qui justifie du traitement anti-inflammatoire. Ce traitement anti-inflammatoire, pour l’asthme léger persistant peut faire appel à des agents non stéroïdiens, dont l’inocuité est reconnue, le cromoglycate disodique ou le Nédocromil, notamment chez l’enfant. Mais chez l’adulte, déjà à ce stade, les corticoïdes constituent une option possible.

Pour les stades de sévérité supérieure, asthme modéré et asthme sévère, la thérapeutique anti-inflammatoire repose sur la seule corticothérapie inhalée.

3- Doses de CI préconisées

Concernant les modalités de prescription du traitement,il n‘y pas de recommandations précises ; deux attitudes peuvent être proposées.

- débuter par des doses modérées puis, éventuellement , augmenter les doses en cas de besoin ou

- débuter par des doses élevées puis, une fois l’asthme contrôlé, réduire les posologies de façon progressive et ce, par des paliers de 3 à 6 mois ; le but est d’atteindre la dose minimale efficace.

4 - Systèmes d’inhalation :

Cependant, une efficacité optimale de cette présentation nécessite un bon maniement des aérosols-doseurs et notamment une bonne synchronisation entre la main sur le spray et l’inspiration.

  Les chambres d’inhalation pallient à cette difficulté mais elles ne sont pas adaptées à une utilisation en ambulatoire. Elles sont surtout utilisées chez l’enfant.

Leurs avantages consistent dans le fait qu’ils sont constitués en totalité du produit actif sans additif et qu’ils ne nécessitent pas de synchronisation : c’est l’inspiration dans le turbuhaler qui véhicule directement le produit actif aux poumons.

Enfin, les nébuliseurs sont des appreils où le principe actif est dissout dans un véhicule acqueux (généralement le sérum physiologique) et qui nécessitent de l’énergie (air comprimé ou oxygène) pour générer les gouttelettes qui seront inhalées en continu par l’intermédiaire d’un masque ou d’un embout buccal.

Ce système est utile pour les patients qui nécessitent des doses thérapeutiques élevées et qui ont des difficultés à utiliser les aérosols doseurs.

Les formes galéniques disponibles en Tunisie sont les spray-doseurs

- Le dipropionate de beclometasone, Bécotide*50 - Bécotide*250

- Le budesonide : Pulmicort*

5) Effets de la corticothérapie inhalée quotidienne

En réduisant l’inflammation bronchique, les CI

- diminuent les symptômes quotidiens

- diminuent la réactivité bronchique, que l’on peut mesurer par les tests à la métacholine

- corrigent le trouble ventilatoire obstructif

Ceci a été montré aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant (8)

Tous ces éléments entrainent une diminution significative du nombre d’hospitalisations pour asthme aigu grave.

B - Place de la corticothérapie systémique chez l’asthmatique

La corticothérapie systémique garde des indications limitées dans l’asthme, à savoir toutes les crises sévères.

Elle doit faire appel aux composés ayant un effet anti-inflammatoire maximal et un effet minératocorticoïde minimum.

La Prednisone (Cortancyl*), la Prednisolone (Solupred*) et la Methyl-prednisolone (Solumédrol) réunissent ces propriétés.

Il est au contraire déconseillé de prescrire les formes retard de corticoïdes dont l’activité prolongée ne s’adapte pas au caractère variable des symptômes dans l’asthme et dont les effets secondaires sont importants.

Dans tous les cas, au décours d’une crise suffisamment sévère pour nécessiter une cortiocthérapie par voie générale, le relais doit être fait par une corticothérapie inhalée durant environ 4 semaines.

Au cours des BPCO, aucun argument objectif ne justifie une corticothérapie au long cours mais en pratique, elle est utilisée dans les formes sévères. Dans les cas où un traitement conticoïde est envisagé, son efficacité clinique et fonctionnel doit toujours être jugée après 15 jours de traitement.

Une fois un bénéfice objectif à court terme mis en évidence, toute prescription au long cours des corticoïdes doit être réévaluée périodiquement.

Enfin, afin d’éviter les effets secondaires potentiellement graves d’une corticothérapie orale, il peut être proposé une CI.

III - MALADIES DU POUMON PROFOND

Par son action anti-inflammatoire et immunosupressive, la corticothérapie constitue un traitement de première ligne au cours des atteintes interstitielles pulmonaires qu’elles soient primitives ou secondaires, entrant dans le cadre notamment de maladies systémiques.

Cependant, la sensibilité aux corticoïdes est d’autaunt plus nette que la composante inflammatoire est importante et la fibrose réduite.

A - Indications :

Certaines pathologies sont particulièrement sensibles aux corticoïdes. Il s’agit de :

- La sarcoïdose dans laquelle la corticothérapie est indiquée aux stades II et III non réversibles spontanément au bout de quelques mois d’évolution, ou accompagnés de signes cliniques et /ou fonctionnels ou de manifestations extrapulmonaires sévères associées (oculaire, cardiaque...)

Le stade I ne relève pas de la corticothérapie.

Au stade IV, la fibrose est prédominante, le traitement corticoïde y est donc inefficace cependant, en pratique, une corticothérapie est toujours tentée du fait de la présence fréquente de lésions évolutives associées.

- les pneumopathies d’hypersensibilité

- certaines vascularites : M. de Wegner, syndrome de Churg et Strauss

- la maladie de Carrington

- le poumon éosinophile, quelle que soit son origine

Dans les fibroses interstitielles idiopathiques primitives, au contraire l’efficacité de la corticothérapie est plus modeste et souvent transitoire.

Les éléments prédictifs d’une réponse favorable sont :

- le jeune âge du patient,

- l ’installation relativement récente de la dyspnée d’effort (<12 ou 18 mois),

- une proportion importante de lymphocytes au LBA

- une inflammation prédominante sans fibrose marquée sur les biopsies

- et l’absence d’aspect en " rayon de miel " sur la radiographie du thorax.

B - Modalités thérapeutiques

La posologie initiale préconisée est de 0.5 à 1mg/kg/j d’équivalent prednisone.

L’évolution est suivie sur les éléments cliniques, radiologiques, biologiques (LBA) et fonctionels. En cas de réponse positive, la dose est réduite progressivement par paliers d’un à trois mois et ce, sur une période variable selon la pathologie (12 à 18 mois en général).

Dans certains cas, une dose minimale efficace variable d’un sujet à l’autre, doit être maintenue.

Les résultats de cette corticothérapie sont variables ; le taux d’échec et de rechute est différent selon la pathologie concernée.

Une modalité thérapeutique particulière, la corticothérapie en bolus à forte dose est actuellement utilisée dans certaines indications : les connectivites en poussée (surtout le lupus), les vascularites et les rejets en cas de transplantation pulmonaire. On utilise 3 à 6mg/kg/j de dexamethasone ou 15 à 30mg/kg/j de methyl prednisolone en perfusion pendant 1 à 3 jours.

Ces bolus ont un effet immédiat intéressant mais leur résultat à long terme rejoint celui de la corticothérapie classique.

La corticothérapie peut constituer un traitement d’appoint souvent utile dans certaines autres situations :

A - La pathologie cancéreuse

Un traitement corticoïde à visée symptomatique peut être proposé dans

- les lymphangites carcinomateuses

- les cancers bronchopulmonaires compressifs, en cas de compression médiastinale notamment.

B - La pathologie infectieuse

Dans la tuberculose, la place des corticoïdes se limite actuellement à 2 situations

- les adénopathies compressives au cours de la primo-infection tuberculeuse

- et les milaires tuberculeuses dyspnéisantes

Dans les autres pneumopathies infectieuses, virales ou bactériennes, la corticothérapie est indiquée en cas de tableaux sévères avec SDRA.

Enfin, dans la pneumocystose compliquant le SIDA, la corticothérapie est utilisée dans les formes sévères avec risque de détresse respiratoire aigue.

1 - Jeffrey PK, Wardlam AJ, Nelson FC, Collens JV, Kay AB

Bronchial biopsies in asthma : a ultrastructeral, quantitative study and correlation with hypereactivity.

Am. Rev. Resp. Dis. 1989 : 140, 1745-53

2- De Monchy JGR, Kanffman HF, Venge P and all

Bronchoalveolar eosinophilia during allergen induced late asthmatic reactions

Am. Rev. Resp. Dis. 1985, 13, 373-6

3- Consensus international pour le diagnostic et le traitement de l’asthme.

NIH Publicatrion 1992, Rev. Fr. Allergol, 1994, 34-3

4- Report of an international workshop on risk and safety of asthma therapy

Clin. Exp. Allerg. 1994 : 24 : 160-165

5 - J. Lacronique, F. Russo-Marie, J. Marsac

Mécanismes d’action et effets des corticoïdes dans l’asthme -Revue générale

Rev. Mal. Resp. 1989, 6, 15-30

6- L. Agretoff, S. Pedersen

Effets du traitement à long terme par une CI sur la croissance et la fonction pulmonaire d’enfants asthmatiques

Respiratory Medicine 1994, 88, 373-81

7 - Doull JM, Freezer NJ, Holgate ST

Grouth of asthmatic children on inhaled corticosteroïds

Am. Rev. Respir. Dis. 1993, 147, (4), A 265