L’orthopédie traumatologique est connue pour être particulièrement pourvoyeuse d’accident thrombo-emboliques. Ces complications parfois mortelles (embolie pulmonaire ) peuvent être réduites par l’utilisation de moyens prophylactiques appropriées. Cependant, le risque d’un accident hémorragique iatrogène avec ses conséquences fonctionnelles et infectieuses a souvent été invoqué pour récuser l’utilisation des anti-coagulants. Ce n’est qu’avec l’avènement des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) au milieu des années 80, qu’une réactualisation des connaissances a été possible avec établissement de différent protocoles thérapeutiques.

Actuellement, un consensus s’est réalisé autour de la question avec la mise au point de protocole prophylactique adapaté au risque lié au type de chirurgie et au risque lié au malade.

FREQUENCE DES ACCIDENTS THROMBO-EMBOLIQUES :

Le risque thrombo-embolique est actuellement bien évalué en orthopédie grâce à l’avènement de l’écho- doppler qui permet une détection non invasive.

Ainsi pour la chirurgie prothétique de la hanche du genou le taux de thrombose veineuse profonde varie de 50 à 56% selon les études chez des patients n’ayant pas reçu de traitement prophylactique. La moitié de ces thromboses sont proximales. Elles surviennent en général avec 2 pics de fréquence autour du 4è et du 15è jour post-opératoire. La gravité de ces thromboses est liée au risque d’embolie pulmonaire.

Celles-ci restent silencieuses dans environ 20% des cas. Elles surviennent dans la moitié des cas pendant la seconde semaine post-opératoire mais peuvent se voir même au delà de un mois. Elles sont mortelles pour 1% des cas.

Le reste des interventions orthopédiques sont moins pourvoyeuses de thromboses veineuses profondes mise à part les ostéotomies tibiales de correction des genu varum où on retient 41% de thromboses avec une fréquence de 1,2% d’embolie pulmonaire symptomatique.

En traumatologie, le risque n’est pas moindre. Ainsi en l’absence de prophylaxie, les taux de thromboses veineuses profondes varient entre 44 et 50% avec 15 à 25% d’ embolie pulmonaire dont 4 à 8% sont mortelles à un mois.

Sans prévention 38% des décès après fracture du col du fémur sont dues à une embolie pulmonaire.

Le tableau I résume bien la fréquence des TVP en l’absence de prophylaxie pour les arthroplasties et les fractures du col du fémur en les comparant à la chirurgie viscérale et gynécologique.

De même la traumatologie du pelvis et du rachis est créditée de chiffres importants de TVP avec pour le bassin 60% des cas et pour le rachis 68% des cas allant à 80% si une paralysie est associée. L’ embolie pulmonaire fatale a alors une fréquence de 5% pendant les 2 premières semaines.

Le reste de la traumatologie des membres n’est pas exempt de complication thrombo-emboliques avec des taux variant de 40% pour les fractures du fémur à 50% pour celles de la jambe pouvant aller à 80% pour les fractures de l’extrémité supérieure du tibia.

Ainsi il apparaît que le risque thrombo-embolique en orthopédie – traumatologie est tel qu’il dépasse les risques personnels du patient comme l’âge, l’obésité, les varices et le reste des tares thrombogènes.

Par ailleurs, il faut savoir que ces thromboses veineuses profondes ne surviennent pas uniquement au niveau du membre traumatisé ou opéré. Elles peuvent se voir même du côté sain et ceci dans un tiers des cas des arthroplasties totales de hanche. Des études autopsiques lors de traumatismes ont permis de découvrir 25% e thromboses bilatérales toutes localisation confondues. Ces constations ont permis de conclure qu’il existe un mécanisme général qui aboutit à un processus d’hyper-coagulabilité et donc de thrombose veineuse profonde en dehors des facteurs locaux liés au traumatisme ou à l’agression chirurgicale. Devant le risque de mort inaugurale, la prophylaxie des thromboses veineuses profondes ne se discute plus d’autant plus que les études ont prouvés l’efficacité des produits actuels.

Ainsi le taux de thrombose est passé sous la barre de 15% après utilisation des héparines à bas poids moléculaires dans toutes les séries de chirurgie prothétique de la hanche. De même, le taux d’embolie pulmonaire mortelle est descendu à moins de 0,05%.

De même, l’utilisation des antivitamines K a permis d’obtenir une diminution de l’incidence de ces complications mais avec des taux un peu plus élevés (20% de thromboses dans les prothèses totales de hanches).

La prophylaxie de la maladie thrombotique ne permet pas d’obtenir un taux nul de thrombose mais surtout de diminuer le risque d’embolie pulmonaire mortelle.

L’expérience du Service d’Orthopédie-Traumatologie de l’Hôpital Charles Nicolle a retrouvé les données de la littérature. Ainsi sur une période de 8 ans et avec 12 000 malades hospitalisés dont les deux tiers (8.900) ont été traités pour une pathologie des membres inférieurs avec une prophylaxie systématique, nous avons colligé 60 cas de thrombophlébites à traduction clinique avec 10 embolies pulmonaires dont 6 ont été mortelles.

Les héparines sont constituées de chaines saccharidiques riches en groupements sulfatés. Elles sont divisées en 2 groupes en fonction de leur poids moléculaire (PM).

L’héparine non fractionnée standard a un poids moyen de 12 000 à 15 000 daltons (Da).

Les héparines fractionnées ont un poids moyen voisin de 5000Da d’où l’appelation d’héparines à bas poids moléculaires HBPM.

L’héparine non fractionnée (héparinate de calcium) n’est actuellement presque plus utilisée dans la prévention des TVP du fait d’une part de la necessité de pratiquer 3 injections par jour, d’autre part du risque hémorragique et de thrombopénie plus important qu’elle constitue. Par ailleurs, son efficacité est nettement moins importante que les HBPM avec des taux résiduels de TVP et d’embolie pulmonaire plus élevés.

Ainsi les HBPM remplacent peu à peu l’héparine non fractionnée du fait d’une meilleure efficacité avec une tolérance au moins aussi bonne et surtout une simplicité d’utilisation ( une injection par jour) . La surveillance biologique est similaire par une numération bihebdomadaire des plaquettes. Les deux HBPM les plus utilisées en Tunisie sont la Nadroparine calcique ( Fraxiparine*) et l’Enoxaparine ( Lovenox*).

La Nadroparine existe sous 4 formes (0,2ml, 0,3ml, 0,4ml et 0,6ml). Le dosage utilisé doit être adapté au poids corporel et à la période opératoire :

L’Enoxaparine existe sous 2 formes (20 et 40mg). La dose utilisée n’est liée ni au poids du malade ni à la période opératoire. Elle dépend uniquement du risque thrombogène.

Actuellement, l’utilisation des HBPM semble bien codifiée notamment après les différentes conférences de consensus (AP-HP 1991, Londres 1995, THRIFT 1992, CHEST 1995).

Cette prophylaxie est basée sur la combinaison des deux risques de thromboses : le risque chirurgical et le risque lié au patient tout en sachant qu’en orthopédie le premier est considéré plus élevé que le second .

Le risque de thrombose est divisé en 3 groupes faible, modéré et élevé.

Pour ce qui est du risque chirurgical :

• Le risque faible ou 1 concerne les interventions courtes ( moins de 30mn), la chirurgie du membre supérieur, l’arthroscopie, la chirurgie de l’avant pied et les ablations de matériel d’ostéosynthèse .
• Le risque modéré ou 2 concerne la chirurgie du rachis sans troubles neurologiques et l’immobilisation plâtrée du membre inférieur
• Le risque élevé ou 3 concerne la chirurgie du rachis avec troubles neurologiques, la chirurgie du bassin et du membre inférieur ainsi que les polytraumatismes.

Pour ce qui est du risque lié au patient :

• Le risque 1 ou faible concerne les patients sans facteurs de risque thrombo-embolique .
• Le risque 2 ou modéré concerne les patients ayant au moins un facteur de risque modéré : âge > 40 ans, contraception orale, cardiopathie, alitement, varices, infection pré-opératoire, post-partum (1 mois) , obésité.
• Le risque 3 ou élevé concerne les patients avec un facteur important de thrombose : cancer, antécédents thrombo-emboliques, paralysie membre inférieur, syndrome myéloprolifératif, hyper-coagulabilité.

Le tableau en annexe résume ces différents risques ainsi que le protocole prophylactique adopté.

Ainsi la combinaison des deux facteurs aboutit à 3 catégories de risque thrombo-embolique :

1. Le risque faible où aucune prophylaxie n’est indiquée..
2. Le risque modérée où une prophylaxie à dose faible est appliquée(Enoxaparine 20mg/j, Nadroparine 0 ,3ml/j).
3. Le risque élevé où une prophylaxie à dose importante est appliquée (Enoxaparine 40mg/j) Nadroparine en fonction du poids et de la période opératoire).

Cependant malgré ce consensus plusieurs questions restent controversées :

– Quand commencer la prophylaxie ?

Pour les Nord-Américains, la majorité des études tendent à proposer un délai de 12 à 24 heures.

Après la fin de l’intervention, alors que les européens proposent actuellement une prophylaxie pré-opératoire (12 heures avant l’intervention ), sauf si une anesthésie loco-régionale est prévue.

_ La durée de cette prophylaxie reste sujet à discussion puisque des TVP ont été retrouvées même trois mois après une chirurgie prothétique de la hanche.

Il est classique de maintenir la prophylaxie jusqu’à une reprise effective et totale de l’appui et de la fonction du membre inférieur. Mais cette durée si elle dépasse trente jours pose le problème d’une part du coût du traitement, d’autre part du risque de thrombopénie induite qui devient non négligeable.

Ces deux problèmes peuvent être contournées par le relai avec les anti-vitamine K (AVK) si le traitement doit se prolonger au delà de 10 à 15 jours.

Les antivitamines K restent encore d’actualité du fait de leur efficacité et de leur coût avec cependant des contre-indications et des précautions à bien connaître et un contrôle biologique strict et régulier (INR entre 2 et 3).