Peut-on interrompre le traitement médical au cours de l'hypertension artérielle essentielle (HTA) ?

 

A. HARMEL Service de Médecine Interne CHU Mongi Slim La Marsa

 

 

Arrêter un traitement antihypertenseur même chez un patient qui présente depuis plusieurs années une normalisation de ses chiffres tensionnels est une décision difficile à prendre.

Bien sûr il faudra d’abord éliminer les baisses ou normalisation "pathologiques" de la pression artérielle (PA) :

- insuffisance cardiaque.

- insuffisance surrénalienne.

- Amylose.

où la diminution voire même l'arrêt du traitement antihypertenseur peuvent s'imposer au praticien.

En dehors de ces situations, la réponse à la question : " peut-on interrompre le traitement médical au cours de l'hypertension artérielle essentielle ?" peut être dans un premier temps spontanément négative.

Négative parce que l’HTA essentielle est connue comme une maladie chronique où le traitement est normalement institué à vie.

Négative parce qu’il existe une relation positive entre l’élévation de la pression artérielle et la survenue de maladies cardio-vasculaires. (1)

Négative parce que la plupart des études attribuent aux antihypertenseurs une part importante de la réduction des décès aux accidents cérébro-vasculaires ou coronaires. (1)(4)

 

Mais une réflexion plus approfondie peut faire reconsidérer la réponse.

En effet, tous les praticiens qui ont eu à suivre des hypertendus ont eu au moins une fois  à faire à   des patients ayant normalisé leurs chiffres tensionnels  après un arrêt du traitement de plusieurs mois voir de plusieurs années.

De plus le traitement antihypertenseur n’est pas dénué d’effets secondaires surtout chez les sujets âgés. Donc toute normotension prolongée surtout en l’absence de retentissement de l’HTA pourrait amener le praticien à réfléchir sur une éventuelle diminution progressive des doses ou même à une interruption du traitement.

Enfin, toutes les recommandations récentes concernant la prise en charge de l’HTA proposent l’éventualité de diminuer sinon d’arrêter le traitement antihypertenseur si les chiffres tensionnels se normalisent pendant un certain temps (minimum une année de suivi rigoureux) et s’il n’existe pas de retentissement viscéral de l’HTA.

C’est le cas des « GUIDELINES » américains (JNC V et JNC VI) (2)(3), mais aussi des références de L’ANDEM française pour  qui : « Le traitement anti-hypertenseur est un traitement au long cours. Toutefois chez les patients contrôlés, c’est à dire ayant à plusieurs reprises une pression artérielle < 140/90 mmHg, il est licite d’envisager une diminution progressive du traitement, étape par étape, si le patient le demande ou si la preuve de la permanence de l’HTA avant la mise en route du traitement n’est pas disponible….Il est impératif de n’envisager une telle diminution du traitement que si un suivi régulier est possible car 50 à 80% des patients ont ultérieurement une nouvelle augmentation de leur chiffres tensionnels. ». (4)

C’est le cas aussi de  la Société Canadienne de l’hypertension  qui propose dans sa recommandation 14 concernant L’HTA  de diminuer voire d’arrêter le traitement anti-hypertenseur chez des patients normotendus depuis au moins une année et bien suivis.(5)

Il en est de même pour l’OMS qui dans son rapport 1999 sur l’HTA ( 1999 World Health Organization- International Society of Hypertentension Guidelines for the Management of Hypertension) rapporte que : «  Le traitement anti-hypertenseur est généralement à « vie . L’interruption du traitement chez l’hypertendu correctement diagnostiqué fait revenir tôt ou tard la pression artérielle aux chiffres d’avant traitement. Toutefois, il est possible après un contrôle prolongé de la PA d’envisager une diminution pas à pas des doses ou du nombre des médicaments particulièrement chez les patients observant un mode de vie strict (mesures non-pharmacologiques)… ». (1)

 

Une revue de la littérature va dans le sens de  ces recommandations.

Fletcher et coll. après une analyse de plusieurs études ayant concerné l’arrêt du traitement anti hypertenseur notent une persistance de la normotension après arrêt variant de 15 à 50% selon les cas. Les facteurs prédictifs pour un retour à des chiffres tensionnels élevés les plus fréquemment rencontrés étaient : une HTA sévère avant traitement, une obésité, une courte durée du traitement et une hypertrophie ventriculaire gauche. (6)

En 1991, un article intitulé : « Antihypertensive therapy. To stop or not to stop ? » paru dans le JAMA propose d’envisager des études concernant la diminution voir l’arrêt du traitement anti hypertenseur  chez les hypertendus légers, avec un poids normal, une consommation basse en sodium et en alcool et une PA bien contrôlée avec une monothérapie. (7)

Une équipe suédoise a mené une étude prospective pendant 5 ans sur les effets de l’arrêt du traitement antihypertenseur sur les chiffres tensionnels, la survenue de maladies cardio-vasculaires et la mortalité chez les personnes âgées. Les auteurs ont obtenu une normotension chez 20% des patients. Les résultats de cette étude ont montré une mortalité du groupe anciennement hypertendu sans traitement plus basse que la mortalité générale suédoise du même âge et un risque cardio-vasculaire qui n’augmente pas après arrêt du traitement. Dans cette étude les facteurs prédictifs d’un succès de l’arrêt du traitement étaient : une monothérapie et une PA relativement basse avant l’arrêt du traitement. (8)

Une autre étude publiée en 1997 par une équipe américaine a recensé 18 articles ayant concerné l’arrêt du traitement antihypertenseur.

Dans 12 études le taux de succès moyen était de 40,3% après 1 an d’arrêt et 27,2% après 2 ans.

Dans 6 études ayant intéressé les sujets âgés le taux de succès moyen était de 26% après 2 années d’arrêt de traitement.(9)

Une étude rétrospective sur 20 ans publiée en Juin 1998 par une équipe japonaise a constaté une normalisation des chiffres tensionnels chez 17,9% des patients de l’étude (19/106) avec une durée moyenne de rémission après  arrêt  de 6,3 ans ( 1,6 à 21,7 années ).

Dans cette même étude il n’a pas été constaté de différence significative entre le groupe qui a présenté une rémission durable de la PA et celui qui ne l’a pas présenté concernant l’âge, le poids initial, les chiffres de la PA et le taux de la créatininémie. Par contre une différence significative entre les 2 groupes a été constaté en cas de monothérapie et en cas de baisse du poids. Une variation saisonnière a aussi été notée (Les rémissions étaient plus nombreuses au printemps et en été). (11)

Les résultats de l’essai T.O.N.E ( Trial Of Non pharmacologic intervention in the Elderly ) publiés en 1999 ont montré que chez les sujets âgés (60 – 80 ans ) on pouvait obtenir une normotension durable après interruption du traitement antihypertenseur chez 80 % des patients qui :

-         Présentaient une PA relativement basse avant l’arrêt ( p <0001)

-         Ne présentaient pas d’atteinte cardio-vasculaire avant l’arrêt

-         Respectaient scrupuleusement pendant l’essai les mesures non pharmacologiques ( perte de poids, consommation modérée de Sodium…)

Dans cette même étude l’âge, l’ethnie, l’activité physique le poids initial, la classe thérapeutique ainsi que le tabagisme et l’alcoolisme n’ont pas été des facteurs prédictifs significatifs dans l’obtention d’une normotension durable par arrêt du traitement. (12) (13).

Une autre étude ayant couvert 18 hôpitaux généraux britanniques a montré qu’un cinquième des malades suivis pour HTA et ayant normalisé leur chiffres tensionnels pouvaient bénéficier d’un arrêt du traitement anti-hypertenseur sans risque majeur moyennant bien sûr une surveillance rigoureuse. A part une légère prédominance masculine concernant la reprise du traitement aucun autre facteur significatif n’a été retrouvé. (14)

Toutes les études ayant concerné l’arrêt du traitement antihypertenseur insistent sur la nécessité d’une surveillance rigoureuse et rapprochée de la PA.

Dans ce cadre plusieurs études semblent accorder une attention particulière à la Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle ( M.A.P.A) ainsi qu’à l’auto-mesure à domicile de la PA.(15)

En Juin 1999 une conférence de consensus entièrement consacrée à l’auto-mesure de la PA à domicile semble pencher vers une supériorité de cette méthode par rapport à la mesure classique à la consultation médicale dans la surveillance des chiffres tensionnels. (16)

Peut-on donc arrêter le traitement médical de l’HTA essentielle ?

Oui, mais en respectant certaines conditions :

-         HTA légère

-         PA bien contrôlée sous monothérapie pendant au moins une année

-         Absence de signes cliniques, radiologiques ou électriques de maladies cardio-vasculaires.

-         Un poids idéal

-         Mesures hygiéno-diététiques, surtout concernant la consommation de Sodium, bien respectées

-         Eviter l’arrêt brutal d’un bêtabloquant ou d’un antihypertenseur central.

 

En conclusion cette étude souligne l’importance des mesures non-pharmacologiques dans la prise en charge de l’HTA, surtout quand il s’agit d’une HTA légère du groupe A (absence de risques) où elles doivent constituer la base de la prise en charge de l’hypertendu.

Enfin cette question pertinente pour des médecins doit être encore utilisée avec prudence quand il s’agit d’un public mal averti où elle peut être mal interprétée.

 

  

BIBLIOGRAPHIE

 

1-1999 WHO– Société Internationale de l’HTA- Guidelines for the management of Hypertension. (http://www.who.int/ncd/cvd/HT-Guide.html)

2- Fifth Report of the Joint National Comitee on Detection,Evaluation and treatement Of High Blood Pressure .(JNC V 1993) . NHBPEP Publications.

3- VI Report of the Joint National Comitee on Detection,Evaluation and treatement Of High Blood Pressure .(JNC VI 1997) . NHBPEP Publications

4- Diagnostic et traitement de l’hypertension artérielle essentielle de l’adulte de 20 à 80 ans.

 ANAES – Service des Références Médicales. (http://www.hbroussais.fr/ANDEMHTA/pageindex.html)

5-       Report of the Canadian Hypertension Society Consensus. 1993 ( http://www.cma.ca/cmaj/vol-149/0815.htm)

6-       The effect of withdrawing antihypertensive therapy : a review

 Fletcher AE et coll.

J Hypertens 1988 Jun ;6(6) :431-6

7-       Antihypertensive therapy. To stop or not to stop ?

   Schmider Re et coll.

 JAMA 1991 Mar 27 ;265(12) :1566-71

8-        A 5 years prospective, observational study of the withrawal of antihypertensive treatement in eldrly people

 Ekbom T et coll

J Intern Med 1994 jun ;235(6) :581-8

9-       Withdrawal of antihypertensive medications

 Froom J, et coll.

 J Am Board Fam Pract 1997 jul-Aug ;10(4) :249-58

10-    Withdrawal of long term diuretic medication in elderly patients : a double blind randomised trial

 WALMA E et coll.

BMJ 1997 ;315 :464-468(23 August)

11-    Remission of hypertension : retrospective observations over a period of 20years

 Sugiyama T et coll.

Hypertens res 1998 Jun ;21(2) :103-8

12-     Predictors and mediators of successful long-term withdrawal from antihypertensive medications. TONE Cooperative Research Group. Trial of Nonpharmacologic Inteventions in the Elderly

Espland MA et coll.

Arch Fam Med 1999 May-Jun ;8(3) :228-36

13-     Does withdrawal of antihypertensive medication increase the risk of cardiovascular events ?

 Kostis JB et coll.

 The Am Journal of Cardiology ; Vol 82, issue 12 :1501-8

14-    Stopping drug treatment of hypertension : experience in 18 British general practices.

Aylett M, Creighton P, Jachuk S, Newrick D, Evans A

Br J Gen Pract  1999 Dec;49(449):977-80

15-    Predictive value of ambulatory blood pressure shortly after withdrawal of antihypertensive drugs in primary care patients

 Beltman FW et coll

 BMJ 1996 ;313 :404-406(17August)

16-    L’automesure de la pression artérielle : histoire d’une méthode d’avenir

 Postel-Vinay et coll

 La Rev du Prat 1999, Jun ;49 (1377-9)