C'est à la fin du 18ème siècle que la notion de maladies pléomorphes, cutanéo-nerveuses et viscérales est apparue et a été désignée par le terme de phacomatoses. Ce terme a été inspiré par le "phacome" rétinien.

En 1921 Van Der Have groupe dans ce cadre la sclérose tubéreuse de Bourneville (S.T.B) et la neurofibromatose.

Actuellement, cette appellation désigne des groupes de pathologies diverses, mal délimitées, touchant des tissus dérivant de la crête neurale et caractérisées par leur tendance à former des tumeurs plus ou moins prolifératives en divers points du corps et en particulier au niveau du système nerveux.

L'étude du développement des tissus qui, chez l'embryon, dérivent de la crête neurale, constitue actuellement l'un des sujets les plus fascinants de la biologie. Le défi posé par cette structure embryonnaire unique est de comprendre comment une population de cellules multipotentes peut en émigrant et en colonisant divers territoires de l'embryon donner lieu à une telle variété de dérivés : neurone sensoriels, cellules gliales, mélanocytes, cartilage de la face et os, muscles lisses, neurones du système nerveux entérique.

On ignore encore comment ces cellules trouvent leur chemin migratoire et atteignent leur destination finale. Cette migration s'effectue entre la 6ème et la 8ème semaine de gestation. Les cellules se détachent du neuroépithélium du tube neural dorsal, migrent vers diverses destinations selon leur situation sur l'axe neural et se différencient en divers types cellulaires.

Nous étudierons les principales phacomatoses présentant des manifestations cutanées

Sous le terme de neurofibromatoses (NF) sont regroupées des maladies distinctes n'ayant le plus souvent en commun que certains signes cutanés (taches pigmentaires et tumeurs). Toutes ces affections ont longtemps été confondues sous le nom de maladie de Von Recklinghausen (1822).

En 1988, la conférence de consensus du National Institute of Health a séparé la NF de type 1 (NF1) de la NF de type 2 ou forme acoustique (NF2)

(Conférence de consensus du National Institute of Health, 1988)

• Six taches "café au lait" ou plus, de plus de 5 mm dans leur plus grand diamètre, chez des individus prépubertaires et de plus de 15 mm chez des individus pubères
• Deux neurofibromes ou plus de n'importe quel type ou un neurofibrome plexiforme
• Des lentigines axillaires ou inguinales
• Un gliome optique
• Deux nodules de Lisch ou plus (hamartomes iriens)
• Une lésion osseuse caractéristique comme une dysplasie sphénoïde, un amincissement de la corticale des os longs avec ou sans pseudarthrose
• Un parent du premier degré atteint de NF1 suivant les critères précédents

(Conférence de consensus du National Institute of Health, 1988)

Un parent au premier degré ayant une neurofibromatose de type 2 et soit :

- Un schwannome vestibulaire

- Deux des manifestations suivantes :

* neurofibrome

* méningiome

* gliome

* schwannome

* opacité subcapsulaire postérieure

Cette séparation était justifiée par les progrès de la génétique qui ont permis de mettre en évidence 2 gènes différents : le gène NF1 situé sur le chromosome 17 et le gène NF2 sur le chromosome 22.

La NF1 : est, de loin, la plus fréquente (95%) des neurofibromatoses. Son incidence est d'environ une naissance sur 3500, et sa prévalence est d'environ 1 individu sur 4000. Elle se transmet sur un mode autosomique dominant. La moitié des cas sont sporadiques traduisant la fréquence des mutations spontanées. La variation phénotypique est importante même au sein d'une même famille.

• les taches café au lait (TCL) : souvent congénitales, elles sont les premières manifestations de la NF1
• les lentigines : siègent électivement dans les plis axillaires, inguinaux et sous-mammaires
• les neurofibromes : tumeurs bénignes se développant dans et le long des nerfs et des gaines nerveuses. Il peut s'agir de :

- neurofibromes nodulaires périphériques : neurofibromes sous cutanés

- neurofibromes plexiformes diffus qui impliquent toutes les couches de la

peau et peuvent pénétrer profondément les muscles, les os et les viscères

- la tumeur royale désigne un neurofibrome très volumineux

Ces neurofibromes peuvent être responsables de complications esthétiques majeures, souvent lourdes de conséquences psychologiques et sociales, par leur caractère affichant parfois spectaculaire (Le Quasimodo de Victor Hugo en est un des plus fameux témoignages).

Sur le plan histologique, ce sont des tumeurs bénignes constituées de cellules de Shwann et de fibroblastes mêlés à des axones myéliniques et amyéliniques.

• Les hamartomes anémiques sont fréquents au cours de la NF1.
• Les xanthogranulomes juvéniles sont exceptionnels mais s'accompagnent d'un risque d'association à une leucémie myéloïde juvénile chronique.
• Les tumeurs malignes des gaines nerveuses (neurofibrosarcomes) constituent la principale complication de la NF1 à l'âge adulte, son risque de survenue est de 5%.

La NF2 : était anciennement dénommée neurofibromatose acoustique (incidence : 1 naissance sur 33.000 - 40.000) est caractérisée par des shwannomes vestibulaires bilatéraux et ne s'accompagne pas de manifestations cutanées.

La neurofibromatose segmentaire NF5 : est exceptionnelle avec une prévalence de moins de 0,001%. Elle se caractérise par la présence de neurofibromes, plus rarement de TCL et parfois de lentigines sur un seul segment corporel, voire un hémicorps.

NF3 : exceptionnelle, tient à la fois de la NF1 et NF2

NF4 : formes inclassables par ailleurs

NF6 : taches café au lait isolées

NF7 : NF à début tardif

Encore appelée EPILOIA (Epilepsy-Low-Intelligence-Adenoma sebaceum). Elle touche 1 nouveau-né sur 100.000. Sa transmission est autosomique dominante avec une forte pénétrance et une expressivité variable.

Les manifestations cutanées sont très caractérisées mais inconstantes.

• Angiofibromes (85%) : Ce sont de petits nodules saillants, de rose à rouge, de

consistance ferme, qui apparaissent vers 5-6 ans symétriquement aux sillons naso-géniens, aux joues et à la région péri-orale. Ils augmentent en nombre et en taille avec la puberté et sont à différencier d'une acné.

• Tumeurs de Koenen (20 à 50%) : Ce sont des formations pédiculées, roses ou

brunes, naissant du sillon sus-unguéal. Elles apparaissent après la puberté.

• Plaque peau de chagrin (25 à 85%) : C'est un hamartome de type collagène,

prenant l'aspect d'une plaque en relief, recouverte d'une "peau d'orange", assez pâle de contours et de surface irréguliers, siégeant électivement à la région lombo-sacrée.

• Taches achromiques : (60 à 80%) : Elles sont en nombre variable, souvent

présentes à la naissance. Elles prennent un aspect en feuille de Sorbier et siègent sur le tronc et la racine des membres.

• Autres : molluscum pendulum, TCL, tumeurs fibromateuses molles, lésions

muqueuses.

C'est une affection rare, associant des manifestations pigmentaires cutanées (lentigo, naevus pigmentaires, hyperpigmentation diffuse) et une atteinte du système nerveux (hydrocéphalie puis ultérieurement des signes de localisation une hypertension intra-crânienne et une oligophénie). Cette atteinte est le fait d'une infiltration mélanoblastique des leptoméninges et du parenchyme nerveux.

C'est une mélanose régionale, encéphalo-trigéminée et oculo-faciale. Elle est souvent présente à la naissance, peut débuter plus tard et ne disparaît pas. Elle associe une pigmentation mélanique unilatérale, bleutée, se distribuant dans le territoire d'une branche ophtalmique ou maxillaire de la 5ème paire crânienne et associant une atteinte oculaire, faciale et méningée, étendue parfois aux plans musculo-graisseux sous-jacents et aux muqueuses aéro-digestives supérieures.

C'est l'association d'un angiome plan, le plus souvent de la face (territoire du trijumeau), d'angiome leptoméningé homolatéral, indispensable au diagnostic et inconstamment d'un angiome choroïdien.

Le tableau neurologique associe crises comitiales précoces, retard mental évolutif et déficits moteurs.

Les signes ophtalmologiques sont dûs à l'angiome choroïdien.

Associe des angiomes cutanés (angiome plan systématisé, Sturge-Weber) à une mélanose cutanée (naevus d'Ota, taches mongoloïdes, naevus spilus).

Cette phacomatose pigmento-vasculaire a été classée en 4 types en fonction des différentes associations.

Il s'agit d'hémangioblastomes multiples associant une angiomatose de la rétine, du cervelet et du plancher bulbaire, ainsi que d'autres atteintes viscérales angiomateuses ou malformations rénales, pancréatiques et viscérales.

Sur le plan cutané, on peut noter de façon très inconstante des angiomes plans, ou des télangiectasies, des TCL ou des fibromes molluscums.

Encore appelé syndrome de Solomon ou "organoid nevus phakomatosis", il est constitué de l'association d'un hamartome épidermique linéaire (verruqueux, sébacé, HEVIL, comédonien) et de malformations congénitales variées surtout squelettiques, neurologiques et oculaires.

Les limites nosologiques de ce syndrome sont mal définies et Happle en 1991 propose une classification basée sur des critères cliniques, histologiques et génétiques :

• Syndrome du naevus sébacé (syndrome de schimmelpenning-Feuestein-Mims)

associant un naevus sébacé linéaire étendu généralement dans un plan paramédian, et des malformations cérébrales et oculaires graves

constitué de comédons groupés de façon circonscrite ou systématisée. Il peut être associé à des anomalies du squelette, du système nerveux central et de l'œil.

• Syndrome de Protée : C'est une dysembryoplasie complexe d'évolution

progressive, comportant une hypertrophie asymétrique de la peau et des tissus moux, des lésions naeviques superficielles, une macrocranie et parfois des lésions hamartomateuses viscérales.

• D'autres syndromes, tel que la phacomatose pigmento-kératosique, ont été

récemment individualisés

Actuellement, ce groupe de polyadénomatoses est bien classé grâce aux progrès génétiques réalisés. Il regroupe des affections héréditaires, caractérisées par l'apparition d'un processus prolifératif bénin ou malin d'au moins deux glandes endocrines. Parmi ces NEM certaines s'accompagnent de manifestations cutanées.

• Syndrome de Wermer : réunit des lésions sécrétantes des parathyroïdes, du pancréas

• Les manifestations cutanées sont rares, des lipomes ont été signalés dans 6% des cas

NEM II

• Syndrome de Sipple : associe un cancer médullaire de la thyroïde au phéochromocytome et une hyperplasie parathyroïdienne.

NEM II b ou III :

associe cancer de la thyroïde, phéochromocytome et neurofibromes muqueux avec un aspect marfanoïde. Il a une riche symptomatologie réalisant un indicateur précoce d'une néoplasie muco-cutanée.

Les signes cutanés apparaissent dans le premier âge :

- nodules de la langue correspondant à des neurofibromes, intéressant aussi les lèvres et la face interne des joues.

Accessoirement, on a pu observer une lentiginose faciale, des TCL ou une hyperpigmentation diffuse.

Les phacomatoses constituent ainsi un groupe d'affections héréditaires extrêmement polymorphes ayant en commun une même origine embryonnaire. Leurs manifestations cutanées sont diverses, fréquentes, mais inconstantes. Elles constituent souvent des marqueurs intéressants pour le diagnostic.

Les progrès incessants en biologie et en génétique ont permis de mieux comprendre ces affections. Mais il reste de très nombreuses inconnues qui seront progressivement éclaircies.