Les Urticaires chroniques (UC) constituent un motif fréquent de consultation et souvent les résultats ne sont pas gratifiants.

L'U.C. doit être différenciée de l'U. aiguë récidivante ou les poussées apparaissent à des mois d'intervalle.

Une démarche diagnostique rationnelle doit s'inspirer des données statistiques relevées dans la littérature, car un choix raisonnable des investigations se fonde sur l'histoire clinique, une analyse séméiologique minutieuse des lésions et bien sûr l'examen clinique complet et attentif du patient.

Il n'y a pas lieu de proposer un bilan standard systématique devant une urticaire chronique et aucun bilan si extensif qu'il soit ne peut être considéré comme complet.

Les urticaires chroniques constituent 20% du total de toutes les urticaires. Les résultats des différentes enquêtes étiologiques relevées dans la littérature varient énormément selon les auteurs et certainement selon les moyens d'investigation mis à leur disposition.

A titre d'exemple, la part des urticaires chroniques idiopathiques, ou plutôt en attente d'un diagnostic varie selon les auteurs de 5 à 90%.

Les urticaires systémiques représentent à peu près 1% des urticaires chroniques.

La part des étiologies parasitaires varie également selon les zones géographiques.

Ces résultats contradictoires rendent toute démarche stéréotypée pratiquement impossible.

Sur le plan pratique, la démarche étiologique d'une urticaire chronique commence par : L'INTERROGATOIRE du patient : étape pratiquement décisive où il faut noter :

- Les antécédents d'allergie

- La profession ou l'occupation du patient

- Circonstances d'apparition, ou facteurs éventuellement déclenchants : effort, chaleur, froid, changement de température ambiante, soleil, aliment particulier, l'heure d'apparition, durée d'évolution, résolution spontanée ou sous l'effet de thérapeutiques qu'il faut préciser.

- Préciser toutes les prises médicamenteuses en cours (continues ou occasionnelles) en sachant qu'il y a des médicaments tellement banalisés que les intéressés ne les considèrent plus comme tels.

L'interrogatoire doit rechercher également d'autres manifestations éventuellement associées : céphalée, rhinite, arthralgie, œdème de Quincke, douleur abdominale, fébricule.

Certains services spécialisés consacrent de 1 à 3 heures d'entretien avec le patient, réparties sur plusieurs séances, c'est dire l'importance de cette étape.

permet :

1°) de procéder à une étude séméiologique des lésions d'urticaire : fixes ou mobiles, prurigineuses ou non ainsi que la dimension des papules.

2°) de préciser le siège des lésions: localisées à une seule zone ou étendues.

3°) de rechercher d'autres lésions éventuellement associées: un œdème de Quincke, d'autres lésions cutanées à type d'engelures par exemple, de syndrome de Raynaud, d'une composante articulaire, d'adénopathies, d'une myasthénie, d'un goitre....

4°) et d'évaluer le profil psychologique du patient.

A la fin de ces deux étapes de la démarche étiologique et sans recourir à aucune investigation biologique, on est souvent en mesure d'identifier une étiologie précise de l'urticaire chronique à savoir :

* Les Urticaires Physiques : qui regroupent

- Les U. mécaniques dont le prototype est le dermographisme cholinergique, de diagnostic très simple qui se fait après frottement de la peau par une pointe mousse et 2 -3 minutes après, apparaît une papule érythémateuse et prurigineuse au niveau de la zone de pression.

Dans ce même cadre, on classe également:

- Les U. à la pression : caractérisées par l'apparition de lésions urticariennes au niveau d'une zone soumise auparavant à une pression.

- L’œdème angio-vibratoire : se manifeste par des œdèmes localisés apparus 3 - 5 minutes après l'application sur la peau d'un stimulus vibratoire.

- U. thermique : U. cholinergique: l'éruption apparaît dans les minutes qui suivent l'effort, elle est faite de petites papules éphémères, prurigineuses. Des manifestations générales peuvent accompagner l'éruption: céphalées, malaise général.

Dans l'étiologie de cette urticaire plusieurs éléments s'intriquent: chaleur, effort, émotion.

- U. au froid: l'exposition d'une zone cutanée à un refroidissement rapide engendre lors du réchauffement une urticaire prurigineuse fugace. Certaines formes familiales d'urticaire au froid ont été décrites.

- U. aquagénique: forme très rare, ou tout contact avec l'eau engendre une éruption diffuse , micropapuleuse, prurigineuse.

- U. solaire : qui peut être idiopathique ou dans le cadre d'une maladie de système, en particulier un L.E.A.D

Ces U. physiques représentent à elles seules au moins 20% des U.C.

* Les U. de contact, ce sont des réactions immédiates provoquées par le contact de certaines substances avec la peau saine. Il peut s'agir de produits animaux, végétaux, chimiques.

Ces U. sont surtout des U. aiguës mais certaines peuvent passer à la chronicité si l'étiologie n'est pas retrouvée.

Pour le diagnostic de ces urticaires, à côté de l'interrogatoire on peut recourir aux tests cutanés.

* Les U. Médicamenteuses: elles sont surtout évidentes lors des poussées aiguës, mais certaines U. aiguës peuvent passer à la chronicité .Ce qui rend l'enquête étiologique plus difficile.

Ce qui complique le volet des étiologies médicamenteuses, ce sont les allergies croisées.

L'orsqu'un médicament est suspecté, certaines explorations immunologiques sont possibles pour confirmer l'étiologie.

Les médicaments les plus réputés allergisants sont les médicaments anti-infectieux, l'Aspirine, les AINS, les histamino-libérateurs: béta- bloquants, thiamine, hydralazine, codéine, certains métaux: nickel, cuivre des stérilets, amalgames dentaires.

* Les U.C. d'origine alimentaire qui sont tout à fait authentifiées, ne doivent pas être confondues avec les fausses allergies alimentaires qui sont dues à un apport excessif d'aliments riches en histamine d'ailleurs, l'absorption d'histamine est augmentée chez les patients qui souffrent d'une urticaire chronique.

Les aliments responsables sont les aliments riches en histamine: (crustacés frais, poissons bleus,..), les aliments histamino-libérateurs ( fraises, chocolat, poisson), les aliments riches en tyramine et en tyrosine.

La relation chronologique des signes oriente le diagnostic: l'installation très précoce est en faveur de l'allergie alimentaire.

Comme facteurs étiologiques, il est classique de citer: les trophoallergènes, les additifs, les colorants et les contaminants.

Les U. par pneumallergènes: les pollens, les moisissures, les poussières , véhiculées par l'atmosphère donnent surtout lieu à de l'asthme ou à une rhinite spasmodique; Ils peuvent rarement induire une poussée d'urticaire, le plus souvent sur un terrain atopique.

En faveur de l'urticaire par pneumallergènes, ce sont les éléments cliniques: lieu de survenue, horaire des crises, recrudescence saisonnière, signes respiratoires associés et paracliniques: dosage des IgE spécifiques, tests intra- dermiques.

Les U. Infectieuses: Sachant que les étiologies infectieuses peuvent expliquer certaines urticaires chroniques, dans ce cas une exploration biologique , mais toujours limitée, parait tout à fait justifiée à savoir : une NFS, VS, CRP, sérologies des hépatites B et C, transaminases, examen parasitologique des selles, ECBU et en fonction des doléances du patient, on peut ajouter d'autres investigations

L'étiologie infectieuse de certaines U.C. a été authentifiée.

- Les étiologies virales, en particulier les hépatites B et C.

- Les parasitoses responsables d'U.C sont surtout celles qui comportent une phase tissulaire à savoir l'ankylostomiase, la trichinose, l'hydatitose.

Dans l'U.C., la sensibilité aux candidoses digestives est controversée.

- Les infections bactériennes surtout ORL et dentaire paraissent plus fréquentes chez les enfants souffrants d'U.C mais elles ne semblent plus faire l'unanimité concernant leur responsabilité dans la pérennisation d'une urticaire.

L'hélicobacter pylori, plusieurs études ont justifié sa recherche chez les patients souffrants d'U.C.

La fréquence élevée de plusieurs maladies infectieuses dans notre pays justifie la pratique des examens sus- cités.

Œdème Angio-neurotique :

Qui peut être héréditaire ou acquis. Le tableau clinique associe des œdèmes sous- cutanés, œdèmes muqueux (pharyngo-laryngés, digestifs...).

L’œdème angio-neurotique acquis survient dans un cadre immunologique particulier. Le diagnostic se fait par le dosage des fractions C2 et C4 du complément.

Les U. des Maladies Systémiques:

Le fait de revenir sur le caractère séméiologique des lésions permet de préciser l'aspect fixe des lésions d'U. ainsi que l'absence d'un prurit et surtout l'association d'autres signes cutanés plus spécifiques ou de signes extra-cutanés permet d'évoquer une vascularite urticarienne et de demander par conséquent une biopsie cutanée avec une IFD et un dosage du complément.

La vascularite urticarienne correspond à un syndrome associant:

- des signes cutanés: urticaire fixe, purpura parfois érythème polymorphe

- une image histologique de vasculite nécrosante et leucocytoclasique avec dépôt d'Ig et de C3 dans les parois vasculaires.

- des signes extra- cutanés

- une anomalie biologique: hypocomplémentémie

En fait, la vascularite urticarienne correspond à un spectre d'affections allant de la seule atteinte cutanée à une maladie générale proche d'un L.E.S.

L'urticaire des collagénoses s'observe surtout dans le L.E.S.( 7% des Les présenteront des lésions urticariennes).

Citons l'urticaire au cours des hémopathies, d'une hyperthyroïdie, d'un syndrome de Muckle et Wells, de la maladie périodique.

Et malgré toutes les recherches qu'on peut entamer, plusieurs cas d'U.C gardent précieusement leurs énigmes, pour ces cas on a deux consolations, la première est rapportée par certains auteurs qui font état de l'existence de "l'urticaire" en tant que maladie autonome immunologique suite à la découverte dans le sérum de certains patients souffrant d'U.C. d'A.C.anti IGE et des facteurs circulants capables d'activer les basophiles et les mastocytes dont l'identité est inconnue.

La deuxième consolation nous est apportée l'étiologie psychosomatique, en fait certains auteurs estiment que les facteurs psychologiques interviennent dans un tiers des cas des U.C.

CONCLUSION :

L'enquête étiologique d'une urticaire chronique doit procéder par étapes.

La première étape la plus concluante c'est celle qui se penche sur l'historique de l'affection et l'analyse sémiologique des lésions.

La 2° étape doit focaliser sur les foyers infectieux dont le traitement peut apporter un certain confort pour les patients.

La 3° étape qui s'intéresse aux causes les plus rares, au cours de laquelle on oriente les investigations spécifiques selon l'ensemble des manifestations cliniques associées à l'urticaire.

Enfin, il ne faut pas oublier la part quasi constante, parfois la part du lion dans certaines études, des urticaires idiopathiques ou en instance d'un diagnostic.

Laissées à elles-mêmes, les U.C. peuvent durer des années, néanmoins une amélioration spontanée finit souvent par apparaître.